배꼽 단일 공을 통한 복강경하 전자궁절제술

복강경하 전자궁절제술은 자궁절제술을 시행해야 하는 환자에서 표준 수술 방법으로 현재 고려되고 있다. 최근 절개에 따르는 부작용을 줄이고 미용 효과를 극대화 하기 위한 수술들이 다양하게 시도되고 있는 상황에서 저자들은 기존의 복강경 도구를 이용해 흉터 없는 배꼽 단일 공을 통한 전자궁절제술을 시행하였다. Alexis wound retractor와 수술장갑을 이용한 single three channel port 개념을 도입하였으며 단일 공을 통한 효과적인 질띠 봉합술을 제시하고자 하였다. 이에 single three channel port를 이용한 전자궁절제술을 시행한 4예에 대한 저자들의 초기 경험을 보고하고자 한다. 복강경하 자궁절제술은 복식 자궁절제술에 비해 장점을 가진다. 수술 중 혈액손실 및 헤모글로빈 수치 감소를 줄이고, 재원 기간 단축, 일상 생활로의 조기 복귀, 상처 또는 복벽의 감염을 줄인다. 질식 자궁절제술 대신에 복강경하 자궁절제술은 큰 섬유종, 자궁선근증으로 인한 거대 자궁, 유착으로 인한 고정 자궁, 난소 또는 난관 병변 동반, 질 입구 협착이 있을 경우 고려 될 수 있다. 특히 좁은 질 입구를 가진 환자에서 질을 통한 시술이 없는 복강경하 전 자궁절제술이 시행될 수 있다. 복강경하 전자궁절제술은 대개 3개 혹은 4개의 포트로 진행된다. 하지만 많은 외과의들은 수술로 인한 합병증을 줄이고 미용 효과를 높이기 위해 포트의 수와 크기를 줄이고자 하였다. 이에 natural orifice transluminal endoscopic surgery 나 embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery가 시행되었다. NOTES는 몇몇 시술에서 보고되었지만, 위, 비뇨기계, 대장 내용물을 복강 내에 유출시키고, 큰 혈관을 분리하고 큰 장기를 제거해야 하는 많은 임상적 한계를 가진다. 더욱이 NOTES는 특수한 장비를 요구한다. 반면 E NOTES는 기존의 복강경 기구를 이용해 시술할 수 있으며 큰 혈관을 쉽게 분리할 수 있다. 자궁절제술, 충수돌기 절제술, 신장절제술, 부고환절제술, 담낭절제술과 같은 시술이 E NOTES 로 이루어진 보고가 있다. 산부인과영역에서는 Pelosi 등이 단일 천자 기술로 자궁절제술을 시행했다는 보고가 있다. 이 보고는 단 하나의 기구로 이루어진 것으로 심한 유착이 있는 환자에서 유착박리술을 시행하고 질띠를 봉합하는데 어려움이 있었으며 질띠를 질을 통해서 봉합했다고 보고했다. 한국에서는 김용욱에 의해 최초의 배꼽 단일 공을 통한 복강경하 전자궁절제술이 보고되었다. 포트 제작 및 준비 시간을 제외하고도 수술 시간이 1시간 30분 정도 소요되었으며 구부러지지 않는 수술기구를 이용하여 어려움이 있었다고 보고했다. 단일 공을 이용한 복강경하 자궁절제술의 주요 단점은 수술 중 각각의 기구들이 맞닿아 자유롭게 움직이는데 방해가 되기 때문에 수술이 복잡하고 기술적 어려움이 발생한다는 것이다. 각도가 있는 몇몇 기구들과 작은 크기의 투관침이 이러한 기술적 한계를 극복하는데 도움이 되고 있지만, 질띠를 봉합하는 것은 기구들의 얽힘 때문에 어렵다. 이런 어려움을 극복할 수 있는 방법으로는 질을 통한 질띠 봉합법과 복강경 기구의 끝이 360도 자유롭게 휘어지는 기구를 이용한 복강경하 질띠 봉합술이 있을 수 있다. 배꼽 단일 공을 사용한 복강경하 전자궁절제술에서 복강경으로 보다는 질을 통해 봉합하는 것이 더욱 빨리 질띠를 봉합할 수 있다. 하지만 질 입구가 좁고 길이가 긴 환자에서는 질을 통해 봉합하는 것이 더욱 어려울 수 있다. 이런 환자에서는 배꼽 단일 공을 통한 효과적인 질띠 봉합술이 필요하다고 할 수 있다. 끝이 휘는 새로운 기구를 이용한 봉합이 한가지 대안이 될 수 있겠으나 이러한 기구가 대중화 되지 않은 현 시점에서 저자들은 기존의 복강경기구를 이용한 효과적인 질띠 봉합술을 제시하고자 하였다. 저자들은 90 cm 길이의 0 Polysorb sutures를 이용하여 체내 봉합하였으며 Clarke–Reich knot pusher를 이용하여 체외 결찰을 시행하였다. 총 4번의 중단된 봉합을 시행하여 질 봉합을 완료하였고 수술 후 경과 관찰상에서 특별한 합병증은 없었다. 따라서 이러한 방법은 단일 공을 이용한 전자궁절제술 후 질띠 봉합에 있어서 유용한 방법으로 제시될 수 있을 것으로 판단된다. 이번 보고된 환자들은 질 입구가 좁아 질 쪽으로 접근이 쉽지 않아 복강경하 질띠 봉합이 필요하였다. 이러한 기술적 한계에도 우리는 배꼽 단일 공을 사용하여 기존의 복강경 기구를 이용하여 복강경하 전자궁절제술을 시행하였으며 단일 천자 기술을 이용한 효과적인 복강 내 봉합 방법을 제시하였다. single three channel port는 wound retractor와 3개의 투관침을 포함하는 수술장갑으로 이루어졌다. 이 포트 시스템은 한 개의 5 mm 복강경과 2개 내지 3개의 5 mm 크기의 기구를 사용할 수 있다. 두 개의 보조 포트는 견인, 결찰, 봉합을 위해 필요하다. 수술 도중, 투관침 머리가 서로 부딪히면 한 개 또는 두 개의 보조 투관침을 제거하고 수술장갑 구멍에 직접 기구를 넣어 수술을 진행하였다. 이러한 방법은 공기 유출 없이 복강경 기구를 더 자유롭게 움직일 수 있게 해 준다. 작은 크기의 보조 투관침 사용도 움직임을 용이하게 하였다. 하지만 움직임에 한계는 있어서 체내봉합과 결찰 시 걸리는 시간이 많이 소요되었다. 이번 증례에서 보고된 환자들 이전에 한 명의 환자에서 체내봉합과 체내 결찰을 시도하였으나 질띠 봉합에 60분 정도 소요되었다. 따라서 이 후 환자에서는 체내봉합 후 체외 결찰을 시행하였으며 질띠 봉합에 소요되는 시간을 많이 단축 할 수 있었다. 또한 경험이 더 쌓일수록 봉합하는 데 걸리는 시간은 단축될 것으로 보이며 실제로 처음 환자의 경우 질띠 봉합에 30분 이상이 소요되었으나 네 번째 증례의 경우 20분까지 시간이 단축되었다. 이후 시행된 배꼽 단일 공을 통한 복강경하 전자궁절제술은 기존의 3 내지 4공법을 통한 복강경하 전자궁절제술과 수술 시간에 차이가 거의 없고, 자궁크기와 부속기 종괴 포함 여부 등의 수술 적응증의 제한이 더욱 없어졌다. 복식 자궁절제술로 전환된 예는 없었으며 요관, 방광, 장, 혈관 손상 없이 모든 환자는 수술 후 문제없이 퇴원하였다. 이전 수술로 인해 흉터가 있는 환자들이 추가적인 흉터 발생 없이 수술을 받았다는 것에 만족도가 높았다. 따라서 이러한 방법은 질식 자궁절제술이 어려운 경우나 난소에 종양으로 전자궁절제술을 원하는 환자들 중 흉터가 없는 수술을 원하는 환자에게 효과적으로 시행할 수 있는 장점이 있다. 저자들은 배꼽 단일공을 이용한 수술 술기가 증가함에 따라 현재는 임신 16주 정도로 커진 자궁까지도 성공적으로 배꼽 단일공을 이용한 전자궁절제술을 시행할 수 있었다. 결론적으로 배꼽 단일 공을 이용한 전자궁절제술은 기존의 3 또는 4개의 포트를 이용한 복강경하 전자궁절제술이 필요한 대부분의 환자에게 적용될 수 있을 것으로 판단된다. 이 수술은 기존의 수술에 비해 수술 흉터가 배꼽안에 가려져 있게 되기 때문에 미용적으로 우수할 뿐만 아니라 다른 보조 포트의 삽입에 따른 출혈이나 감염, 탈장의 위험 등을 원천적으로 제거할 수 있는 장점이 있다고 할 수 있다. 또한 환자에게 배꼽 이외의 상처가 없기 때문에 배의 다른 상처에서 오는 통증도 줄여 줄 수 있다고 판단된다. 그러나 배꼽 주위에 심한 장 유착이 있거나 자궁의 크기가 임신 16주 이상으로 매우 커진 경우에는 배꼽 단일공을 이용한 전자궁절제술이 어려워서 기존의 복강경하 전자궁절제술을 시행하거나 개복수술을 하는 것이 안전하다고 판단된다. 이 보고는 single three channel port를 이용한 최소 배꼽 절개를 통한 복강경하 전자궁절제술을 시행한 4예에 대한 보고이며 transumbilical single three channel port를 이용한 복강경하 전자궁절제술은 기존의 복강경하 전자궁절제술이 필요한 대부분의 환자에서 수술로 인한 흉터를 남기지 않고 유용하게 시행될 수 있을 것으로 사료된다.