누출성 흉수 대 삼출성 흉수

누출성 흉수와 삼출성 흉수의 감별에 Lights criteria가 가장 중요하며 누출성 병변은 기저 질환의 치료가 중요하고, 삼출성 병변은 흉수의 모양, 세포수, 세포 분획, 미생물, 세포 검사, 당 농도, pH, 지질 분석, ADA 수치, 흉막 생검을 통하여 원인 질환의 감별과 치료에 이용한다. 흉수 환자는 호흡곤란이나 흉통, 어깨로 전이되는 방사통을 주로 호소한다. 진찰소견은 타진 때 탁음과 청진 때 호흡음이 감소된다. Posterior costophrenic angle이 소실되었거나 황경막의 후반부가 보이지 않으면 의심한다. 더 확실하기 하기 위하여 초음파 검사를 실시한다. 간격이 10 mm 이상이면 흉수천자를 실시하여 원인감별을 한다. 흉막 삼출 원인으로 많은 질환이 있다. 미국에서 가장 흔한 흉막 삼출의 원인은 울혈성 심부전이고, 폐렴, 악성 종양, 폐색전, 바이러스 감염증, bypass 술 후 등의 순서이다. CHF와 간경화가 대부분 누출액의 원인이다. 폐렴, 악성 질환, 폐색전, 위장 질환이 흉막 삼출액의 최소한 90%를 차지한다. 한국의 경우 전국적인 조사가 없어 정확히 알 수 없으나 미국과는 질병군이 다를 것으로 생각한다. 2007년 부산지역 4개 의과대학의 결과를 보면 transudates가 전체 18%로 다른 보고에 비하여 낮았고 누출액의 가장 흔한 원인은 간경화 환자이고 심장질환 환자는 그 다음 순서이었다. 이는 한국에서 심장병이 서구보다 낮고 간경화는 더 많기 때문으로 판단된다. Exudates의 경우 감염이 44%, 악성 흉수가 42%로 대부분을 차지하였고, 빈도는 폐암의 악성 흉수가 가장 많고, 부폐렴 흉수, 결핵성 흉수의 순서로 발생하였다. 부폐렴 흉수는 가을에서 겨울, 결핵성 흉수는 봄에서 여름에 많았고 악성 흉수는 계절에 따른 차이가 없었다. 악성 흉수가 가장 많았던 이유는 암환자가 대부분 대학병원에 주로 관리가 되기 때문으로 판단된다. 삼출액이 진단이 어려운 경우 여러 방법으로 흉막 조직검사를 실시한다. 진단이 불확실한 경우 침습적 방법을 사용할 때 고려할 요소가 있다. 첫째 증상이나 임상 경과가 심하지 않아 시간이 지남에 따라 좋아 지면 덜 적극적인 치료를 고려한다. 둘째 흉수 LDH 농도가 시간이 지남에 따라 증가하면 적극적인 접근을 실시한다. 셋째 환자의 태도로 환자가 원인에 신경이 예민하면 더 적극적인 치료를 한다. 방법은 침생검, pleuroscopy, video assisted thoracoscopic surgery, 개흉생검이 있다. 여러 방법으로도 20% 정도가 진단이 안되며 이런 경우 많은 수가 후유증 없이 저절로 사라진다는 것을 기억할 필요가 있다. 흉막 침생검은 악성 질환이나 결핵이 의심되는 경우 실시한다. 주로 사용하는 바늘은 Cope needle이나 Abrams needle이다. 이렇게 하여도 진단이 불확실한 경우 영상유도 흉막생검이나 흉강경을 실시한다. 영상유도 흉막생검은 87%의 예민도가 있는 반면 blind pleural biopsy는 47% 정도 된다. 기관지경검사는 폐 실질 내 병변이 있거나 객혈이 있는 경우 약 75%의 진단율을 보인다. 반대로 이런 것이 없는 경우는 10% 미만이다. CT에서 폐실질 내 병변이 보이거나 객혈이 있는 경우 실시를 한다. Pleuroscopy와 VATS는 진단되지 않은 흉수 환자들의 검사에 중요한 방법으로 높은 진단율과 흉막 유착술을 같이 실시할 수 있는 장점이 있다. 중피종을 포함하는 악성 종양으로 80% 이상에서 진단된다. 개흉생검은 대부분 흉강 절개술로 대치되었으나 흉강경으로 진단에 실패하거나 접근이 어려운 경우에 한다. Ryan 등은 1962 1972년까지 11년간 51명의 환자가 흉강 절개술 후에도 진단이 불확실하여 추적관찰한 것을 보고하였다. 이 중 31명에서 1.5 15년 추적 경과에서 재발이나 원인을 발견하지 못하였다. 2명의 원인불명 사망이 있었고 18명에서 12일 6년 내에 원인이 규명되었다. 13명이 종양으로 6명 악성 임파종, 4명이 악성 중피종, 3명이 기타 종양으로 밝혀졌다. 각각 1명씩 교원성질환, yellow nail 증후군, 승모판 협착증 환자가 밝혀졌다. 이와 같이 흉강 절개술 후에도 진단이 안 되는 경우 1/3에서 질환이 나중에 규명되기 때문에 추적관찰이 필요하다.