간경화 산모의 제왕절개술 이후 발생한 대량의 복수 1예

간경화 환자의 임신율은 그 빈도가 낮은 것으로 알려져 있으나 만성간질환에 대한 치료의 발달로 간경화 환자의 임신율 및 성공적인 출산 사례도 증가하고 있다. 본 사례에서 간경화를 앓고 있던 32세의 산모가 악화된 자간전증으로 인해 31주 3일에 제왕절개술을 시행 받았다. 수술 3일 후 산모는 복부팽만을 호소하였으며 복부초음파상 대량의 복수가 발견되었다. 복수천자 및 항생제와 이뇨제 투여 후 산모는 퇴원하였으며 이후 경과 관찰에서 특이사항이 없었다. 만성간질환 환자의 임신 사례가 늘고 있지만 그러한 환자들의 이환율과 사망률은 여전히 일반 인구보다 높은 편이다. 그러므로 간경화가 동반된 임신과 합병증에 대한 처치, 적절한 치료 지침에 대한 담당 의사의 지식과 환자에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하겠다. 일반적으로 간경화 환자의 임신은 아주 드문 것으로 알려져 있으나 최근 간질환에 대한 치료 성적의 향상으로 가임 연령대의 만성간질환 환자 중에서도 임신과 출산을 겪는 인구가 늘어나고 있다. 특히 한국을 비롯한 극동아시아 지역의 경우 B형간염바이러스 질환의 유병률이 8% 이상으로 높은 편으로 분류되어 있으며 B형 간염 보균자의 경우 평균적으로 감염 10년 후 약 23%, 20년 후에는 약 48%에서 간경화로 진행한다고 알려져 있다. 또한 알코올성 간경화 환자의 증가로 젊은 연령층의 환자수는 더욱 늘고 있다. 임신중의 증가된 대사 작용은 이전에 안정적이었던 간질환도 악화시키는 경우가 있으며 기존 간질환 자체의 합병증뿐 아니라 많은 산과적인 합병증을 동반할 수 있으므로 임신 전 기간 동안 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다. 2008년 Tan 등은 간경화 산모의 임신중 경과 및 합병증에 대해 서술하였으며 산모의 경과에서 특히 주의해야 할 점으로 식도정맥류, 간부전, 복수 및 복막염, 간성혼수, 비장동맥류의 파열, 분만후출혈 등을 기술하였다. 식도정맥류의 출혈은 간경변 산모에게서 18 32%의 빈도로 보고되고 있으며 주로 비대된 자궁이 하대정맥을 압박하게 되는 임신 후반기에 발생한다. 이는 태아의 자궁내성장 제한을 유발하기도 하며 모체 사망률 역시 18 50%로 높게 알려져 있다. 정맥류 출혈 시 내시경하 밴드결찰술을 시도하는 것이 비교적 안전하다고 평가되고 있으며 임신중의 내시경으로 인한 조산이나 태아 기형에 대한보고는 아직 없다. 비임신 환자의 급성정맥류 출혈 시 ocreotide를 사용하기도 하나, 아직 산모를 대상으로 한 연구가 많지 않고 동맥 수축 효과로 인한 태반혈류부전, 태반조기박리, 고혈압 등의 합병증이 우려된다. 간부전은 간경화 산모의 약 24%에서 보고되고 있고 주로 식도정맥류의 출혈에 이어 일어나는 경우가 많다. 전격성간부전의 경우 즉각적인 간 이식이 최선의 치료이며 비록 숫자는 적지만 산모와 태아 모두에게 성공적인 결과를 가져온 사례가 보고되었다. 그러나 합병증의 빈도 역시 높으며 태아저산소증, 임신성고혈압, 빈혈 및 조기 진통 등이 보고되었다. 간성혼수는 간경화 환자에서 저혈압, 저산소증, 감염, 위장관 출혈, 고단백 식이, 저혈당, 전신 마취, 안정제, 마약, 이뇨제, 변비 등에 의해 유발될 수 있고, 의인성 유발을 막기 위한 주의가 요구되며, 약제도 조심스럽게 사용되어야 한다. 변비완하제와 항생제가 간성혼수의 주된 치료로 이용되고 있다. 분만후출혈은 산모의 이환율과 사망률의 또 다른 원인이며 간경화 산모의 혈액응고장애나 혈소판감소가 주된 이유가 되며 그 진단과 치료는 일반 산모와 거의 동일하다. 2010년 Shaheen과 Myers는 339명의 간경화 산모의 임신 경과를 대조군과 비교해 보고하였다. 그에 따르면 간경화 산모군은 대조군에 비해 제왕절개 분만의 빈도, 신생아 및 모체 사망률, 임신성고혈압과 태반조기박리, 조산, 태아 성장 지연, 분만후출혈 및 수혈의 빈도가 유의하게 높았다. 또한 간경화 산모군에서 식도정맥류출혈, 간부전, 복수, 간성혼수 등의 내과적인 합병증이 발생하였음을 언급하였다. 2009년 Murthy 등도 정상적인 산모에 비해 간경화를 앓고 있거나 이전에 간 이식을 받은 산모의 경우 제왕절개술의 빈도와 조기 진통, 분만 전후의 감염, 태반조기박리, 정맥혈전증, 영양 부전 및 수혈의 빈도가 높음을 보고하였다. 본 증례는 간경화 산모에서 분만 후 발생한 드문 합병증 가운데 하나인 거대복수에 관한 보고이다. 본 증례에서 산모는 자간전증과 자궁내태아 성장지연 소견을 보여 응급 제왕절개분만을 시행하였고 식도정맥류출혈이나 간부전, 분만 후의 대량 출혈 등 치명적인 합병증을 겪지는 않았으나 수술 후 예기치 않은 대량의 복수가 발생하였다. 간의 단백생산저하로 인해 간경화 환자의 영양 및 면역 상태가 좋지 못함을 고려할 때 환자의 복부팽만에 대한 호소를 간과하고 지나쳤다면 복강내감염이나 폐부종 등의 심각한 합병증이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다. 간경화 산모의 분만에 관련된 증례는 국내에 총 6예가 보고되었으며 그 중 4명의 산모는 특이한 합병증 없이 분만 후 퇴원하였으나 1예에서는 임신중 원발성간암이 발견되어 임신을 조기 종결하였다. 1예에서는 본 증례와 마찬가지로 임신성고혈압이 동반된 경우로 질식분만 2일 후 복수가 발견되어 복수천자 및 이뇨제로 치료한 사례이다. 복수는 간문맥고혈압의 한 징후로 저알부민혈증, 비장혈관의 충혈, 염분대사 장애의 결과이며, 임신중에는 복압이 증가되어 있기 때문에 거의 발생하지 않는다고 알려져 있다. 그러나 본 예는 수술 후에 발생하였으며, 분만으로 인한 복압의 갑작스러운 감소 및 술 후 저알부민혈증이 복수 발생의 주된 원인이라고 생각되지만 병합 발생한 자간전증과의 연관성도 고려해 보아야 할 것으로 생각된다. 만약 복수의 치료가 필요할 시에는 비임신 환자와 마찬가지로 염분을 제한하고 이뇨제 및 적절한 영양 공급으로 복수를 조절하는 것이 추천된다. 현재까지 간경화 산모의 자발성세균성복막염의 사례는 보고된 바가 없으나 의심될 경우 충분한 항생제 투여가 요구된다. 또한 대량의 복수와 복부팽만은 수술 후 상처 파열 및 감염의 원인이 될 수 있으므로 주의를 요한다. 간경화가 동반된 임신의 예후는 임신 전 간 기능의 정도와 간문맥의 고혈압 정도, 식도정맥류의 유무 등에 따라서 산모와 신생아의 사망률 및 예후가 다양하게 보고되고 있다. 간경화가 동반되었다고 해서 임신을 반드시 금기시할 필요는 없으나, 만성간질환을 앓고 있는 산모의 경과 및 합병증에 대한 기본적인 내과적인 지식을 숙지하고 있어야 한다. 또한 출산 전에는 자간전증과 태아성장지연, 조산의 예방에 중점을 두고 진료해야 하고 출산 후에는 앞서 기술한 합병증과 출혈과 감염 및 드물지만 본 사례와 같이 대량의 복수가 발생할 수 있다는 점을 염두에 두어야 할 것이다. 무엇보다도 변화하는 환자 상태와 환자의 호소에 대한 면밀한 관찰 및 평가가 최우선시되어야 하며 필요시 내과의와의 긴밀한 협조가 요구되고 각종 응급 상황에 적절한 지침을 가지고 대처할 수 있어야 하겠다.