유리체강 내 베바시주맙, 트리암시놀론 및 혼합약제 주입 후 장기간 안압변동 관찰

베바시주맙과 트리암시놀론 그리고 두 약제의 혼합제제를 유리체강 내 투여 후 발생한 안압상승의 발생빈도 및 발생시기에 대해 알아보고자 한다. 원인 질환에 관계없이 주사 약제에 따라 베바시주맙군, 트리암시놀론군, 혼합 주사군 세 군으로 나누어 유리체강 내 주사 30분 전, 주사 후 1일, 7일, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월, 1년째에 안압을 측정하였다. 각 시기에 측정된 안압을 주사 전과 비교하고 세 군 사이의 안압 차이와 안압상승과 관련된 인자 등을 통계적으로 분석하였다. 총 259명의 환자를 대상으로 하였고 A군 25안, B군 34안, C군 40안에서 추적기간 중 5 mmHg 이상의 안압상 승이 관찰되었다. A군 안압평균 값은 시술 전과 비교 시 전 기간 의미 있는 차이가 관찰되지 않았으나 B군은 주사 후 두 달까지, C군은 주사 후 세 달째까지 안압상승이 보였다. A군에서는 녹내장 과거력이 있는 환자에서 안압상승 빈도가 높았다. 주사 종류에 따라 안압상승이 나타나는 빈도와 시기가 달랐다. 주사 후 약제 종류에 따라 적절한 안압상승에 대한 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다. 유리체강 내 주사는 망막질환의 치료에 있어 보편적인 방법의 하나로 라니비주맙, 베바시주맙, 트리암시놀론 등의 약제가 흔하게 사용된다. 유리체강 내 주사는 연령관련황반변성, 당뇨망막병증, 염증성 질환 등의 다양한 망막질환에 효과를 보이지만 안내염, 안내출혈, 안압상승, 망막박리, 유리체 출혈 등의 합병증을 동반할 수 있다. 특히 트리암시놀론 주사의 경우 안압상승이 가장 흔한 합병증으로 20 52%로 다양하게 보고되고 있다. 트리암시놀론뿐 아니라 라니비주맙이나 베바시주맙의 경우도 약제에 관계 없이 유리체강 주입 직후에 안압상승은 흔히 나타나는데 이는 약제 주입으로 인한 급격한 유리체 용적 증가가 원인이라고 알려져 있다. 유리체강 내 베바시주맙 주사 후 일시적인 안압상승은 시간이 지나면서 대부분 정상안압으로 돌아오기 때문에 안압 상승 시 반드시 안압하강제를 투여할 필요는 없으나 시간이 지나도 안압상승이 지속된 보고도 있으며 일부에서는 주사 후 전방천자를 하거나 시술 전 안압하강제 점안이나 안구마사지를 하여 시술 후 안압상승을 억제하는 데 효과가 있었다는 보고를 했다. Jalil et al은 베바시주맙이 유리체강 내 주입 후 섬유주에 침착하여 방수의 유출을 방해하여 일시적인 안압 상승이 일어난다고 주장하였다. 다른 약제와 달리 트리암시놀론은 보고마다 다르지만 시술 직후뿐 아니라 수주에서 수개월 뒤에 안압이 다시 상승할 수 있으며 이는 스테로이드로 인해 섬유주 방수 유출 저하에 의한 이차성 개방각 녹내장에 의한 것으로 보고 있다. Jonas et al은 트리암시놀론 유리체강 내 주사 후 1주부터 안압증가가 보여 6개월 후에 정상안압으로 돌아왔다고 보고하였으며 국내 연구에서도 시술 후 1주에서 3 6개월까지 안압상승이 있었다는 보고들이 있었다. Roth et al은 트리암시놀론 유리체강 내 주입 후 2년간 장기관찰 결과 2년 내에 45.6%에서 21 mmHg를 넘는 안압상승이 관찰되었으며 28.9%에서는 25 mmHg 이상의 안압상승이 있었고 안압상승 시작은 대부분 6주 이내에 나타났으나 수개월 후에도 안압상승이 있는 경우가 있었다고 보고하였다. 저자들의 연구에서는 1년간 경과 관찰 중에 5 mmHg 이상 안압상승이 시작된 비율이 베바시주맙군은 15%, 트리암시놀론군은 40%, 혼합약제군은 50%로 다른 보고들과 마찬가지로 트리암시놀론이 주사된 경우에서 빈도가 높았으며 혼합약제군이 트리암시놀론군보다 빈도가 높았으나 통계적 차이는 없었다. 정상안압 환자까지 모두 포함한 각 기간별 평균 안압을 시술 전 안압과 비교해 보면 베바시주맙군은 전 기간에서 시술 전 안압과 차이를 보이지 않았으나 트리암시놀론군은 시술 후 1일, 7일, 30일, 60일에 혼합약제군은 시술 후 7일, 30일, 60일, 90일에 평균 안압이 시술 전보다 의미 있게 증가했다. 기존의 연구들의 대다수는 베바시주맙이 후기 안압상승이 거의 없다는 결과를 발표하였으나 본 연구에서는 안압상승 시작이 60일 이후에도 베바시주맙군에서 7안에서 나타났다. Kahook et al은 유리체강 내 베바시주맙 주입 후 지연 안압상승을 보이는 증례들을 보고하였는데 본 연구의 증례와 유사하게 녹내장 과거력이 있는 경우 한 번의 주사 후에도 지연 안압상승을 보이는 증례가 있었다. 그러나 증례 수가 적어 통계적 의미를 밝히기는 어려우며 베바시주맙이 지연안압상승을 일으키는 기전에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다. 또한 경과 관찰 중에 녹내장이 새로 발생 했을 가능성이 있으며 녹내장 환자의 경우 안압조절이 안되었을 수도 있다. 트리암시놀론군의 경우 이전의 연구와 유사하게 안압상승 환자들 중 80%가 2개월 이내에 안압상승이 시작되었으며 시술 후 3개월째에도 7안에서 안압상승을 보였으나 6개월 이후에는 안압상승 환자가 관찰되지 않았다. 그러나 929명의 트리암시놀론 안내 주사 후 안압 변동을 추적한 Roth et al의 연구에서 주사 후 1년째에도 9명의 새로운 안압상승 환자가 나타났다고 보고하였다. 이는 트리암시놀론의 효과로 볼 수 있지만 원인질환에 따른 새로운 녹내장이 발생했을 가능성이 있다. C군의 경우 베바시주맙군과 같은 베바시주맙 용량과 B군의 1/2 용량의 트리암시놀론이 포함되어 있는 상태로 안압상승 시기는 트리암시놀론군과 유사한 형태를 보였다. Audren et al은 트리암시놀론의 용량을 4 mg과 2 mg으로 다르게 하여 유리체강 내 주사 후 안압상승을 비교하였는데 두 군 사이에 차이가 유의하지 않았다고 보고하였으며 본 연구에서도 안압상승 군에서 안압상승이 시작된 시기에 시술 전 안압보다 증가된 안압의 평균치가 트리암시놀론군 8.76 mmHg, C군 9.83 mmHg로 큰 차이를 보이지 않았다. C군의 평균 안압이 B군에 비해 90일 째에도 높았는데 트리암시놀론군에 비해 많은 7명의 녹내장 과거력의 환자로 인하여 높은 평균 안압이 유지된 것으로 생각되며 안압 상승 시기의 차이는 없었다. Ehrlich et al은 망막정맥폐쇄환자들을 대상으로 본 연구와 같은 배합으로 베바시주맙과 트리암시놀론을 조합하여 유리체강 내 주사를 한 후 6개월간 경과 관찰하였다. 망막정맥폐쇄 환자 16명 중 5명에서 6개월 내 21 mmHg를 넘는 안압상승을 보여 31.25%의 빈도를 보인 반면 안압상승의 기준이 다르긴 하나 증례수가 더 많은 본 연구에서는 48.75%의 더 높은 빈도를 나타냈다. 안압상승 환자들의 각 군별 평균 안압 상승 값은 세 군 사이에 통계적 차이를 보이지 않았다. 즉 안압상승의 빈도와 시기는 세 군간 차이를 보였으나 안압상승의 정도는 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 5 mmHg 이상 안압상승이 있는 그룹과 정상안압 그룹을 비교하여 안압상승의 요인들을 분석해 보았을 때 B군에서만 안압이 높았던 눈에서 정상안압 눈들에 비해 시술 전 안압이 의미 있게 낮았다. B군의 경우 전체안압 평균뿐 아니라 안압상승 환자 그룹 모두 상승된 안압이 30일 이후 감소되었고 특히 안압상승 그룹에서 그러하였다. 이는 안압상승 그룹에서 안압상승이 시작된 후 적극적인 점안 안압하강제 치료를 시작하여 안압이 시술 전보다 더 내려갔을 가능성이 있다. 증례수가 적긴 하나 베바시주맙군에서 녹내장 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 안압상승의 빈도가 높았다. 녹내장 과거력이 있는 베바시주압군 환자 10명 중 6명은 30일 이내 안압상승을 보였으나 4명은 6개월 이후 안압상승을 보였으며 이는 베바시주맙의 후기 안압 상승이라기보다 녹내장 조절이 잘 안 된 경우로 생각된다. Roth et al은 트리암시놀론 안내 주입 후 안압상승은 위험도는 녹내장 과거력이나 젊은 나이, 안압상승의 과거력 같은 요인이 있을 경우 높았다고 보고하였다. Bakri et al은 트리암시놀론이나 베바시주맙의 유리체강 내 주사 시 녹내장 과거력이 있을 경우 시술 직후 30분간 안압 상승이 녹내장이 없는 경우보다 높았다고 보고하였다. 트리암시놀론, 혼합약제군의 경우도 녹내장 과거력이 있을 경우 없는 경우에 비해 안압상승 빈도가 높을 거라 예상되지만 녹내장 과거력이 있는 환자들의 증례 수가 적어 의미를 부여하기 어려웠다. 백내장 수술 후 인공 수정체 녹내장이 발생할 수 있어 유수정체안과 인공수정체안의 비율을 안압상승 눈들과 정상안압 눈들 사이에서 비교해 보았으나 의미 있는 차이를 보이지는 않았다. 연구 시행 전에 맞은 주사 약제 종류들의 비율은 안압상승 눈들과 정상안압 눈들 사이에서 세 군 모두 차이가 없었으며 증례 수가 적어서 이전의 주사 과거력과 안압상승과의 연관성을 이번 연구에서 증명하기는 어려우나 트리암시놀론은 반복주사를 할 경우, 특히 트리암시놀론 안내 주사에 의해 안압이 올라간 과거력이 있을 경우 다음 번 주사에서 안압상승의 확률이 높은 것으로 알려져 있다. 그러나 본 연구는 주사 전 1년 내 2회 이상 반복주사를 맞은 환자들은 연구에서 배제하였기에 주사 횟수와 안압상승과의 관계는 분석할 수 없었다. 본 논문의 한계점으로는 안압이 상승한 그룹을 분석하기에 증례의 수가 많지 않았으며 각 군 간 유리체강 내 주입한 양이 다르다는 점, 1년까지 경과 관찰한 대상 수가 차이가 있다는 점이다. 또한 검사의 신속성을 위해 비접촉 안압계를 사용하였는데 이전 연구에서 본 연구에 사용된 NT 2000과골드만 압평 안압계 사이에 안압 측정치는 의미 있는 차이가 없다는 보고가 있긴 하나 골드만 압평 안압계만큼 정확하지 않을 수 있다. 세 군 간의 원인 질환 분포가 달라 약제 요인만이 아닌 원인질환에 따라 안압 상승에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 유리체강 내 베바시주맙 주사에 의한 안압상승은 용적에 의해 대부분 주사 직후에 발생하며 장기관찰 시 의미 있는 안압상승을 나타내진 않았으나 안압이 증가했던 증례도 있어 이에 대한 환자 교육 및 안압의 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다. 트리암시놀론 단독 또는 베바시주맙과 혼합 주입 시 스테로이드에 의한 영향으로 주사직후뿐 아니라 1 3개월 뒤 안압상승이 시작되는 경우가 많았으나 3개월 이후에는 상승 빈도가 떨어졌다. 이번 연구를 통해 주사 약제의 종류에 따라 안압상승이 나타나는 빈도와 시기가 서로 다름을 확인할 수 있었고 유리체강 내 주사 시행 전 사용할 약제에 따라 적절한 안압상승에 대한 대비와 추적관찰 계획이 필요할 것으로 생각한다.