불임여성에서 질식초음파 유도하 고주파자궁근종용해술 후 임신 및 분만을 시행한 1예

질식초음파하 고주파자궁근종용해술은 자궁 및 가임력 보존을 위한 자궁 근종의 치료 방법으로 열치료를 이용하여 자궁근종 세포를 가열하여 세포사를 유도하는 치료법이다. 자궁근종 가장 흔한 치료인 자궁근종절제술과는 달리 질식초음파하 고주파자궁근종용해술은 전신마취 필요 없이 외래에서 수면마취로 시술이 가능하여 입원이 필요 없는 비침습적인 시술이다. 그러나 아직 이 같은 방법이 임신과 분만에어떠한 영향을 주는가에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 저자들은 근종을 가지고 있는 불임 여성에서 질식초음파 유도하 고주파자궁근종용해술 이후 임신에 성공하여 예정 제왕절개수술을 한 1예를 경험하였으며 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 자궁근종의 고식적인 치료방법은, 증상의 중증도와 환자가 향후 임신을 원하는가에 따라 그 방법이 결정되어 왔다. 일반적으로 증상이 중하여 치료가 필요하나 환자가 향후 임신을 원하는 경우에는 자궁근종절제술이 시행되었고, 임신을 원하지 않는 환자는 자궁절제술로 한다. 기존의 자궁절제술이나 근종절제술 등의 수술방법은 수술로 인한 다양한 합병증 및 이환율을 가지고 있고, 복강경을 이용한 근종절제술은 고식적인 근종절제술 혹은 자궁절제술에 비해 수술 후의 합병증은 줄었으나 일부 지혈의 문제점, 어려운 술기, 고가의 비용 그리고 수술시간의 지연 등의 문제점이 있다. 이에 자궁동맥색전술, 냉동근종용해술 그리고 레이저 치료 등의 다양한 자궁을 보존할 수 있는 비침습적인 방법들이 소개되어 왔다. 그중에서 자궁근종용해술은 열로써 자궁근종 세포를 괴사시켜 자궁근종의 용적률을 감소시키는 치료방법이다. 자궁근종용해술은 1980년대 후반에, 자궁근종의 치료에 있어서 보다 안전하고 비침습적인 방법으로 시도되었다. 이는 자궁 근종에 다양한 에너지를 가함으로써 응고성 괴사를 일으켜 콜라겐으로의 변성이나 혈관의 손상을 유발하며, 근종내에 있는 에스트로겐 수용체와 표피양 성장인자의 파괴를 유도하여 근종의 크기 및 재발을 감소시키는 방법이다. 최초의 자궁근종용해술은 1980년대 후반에 자궁경을 통한 Nd YAG laser를 이용한 방법으로 근종의 크기 감소에 효과를 보인 것으로 보고되었다. 그러나 매우 심한 유착을 유발하는 것으로 알려지면서 최근에는 시도되고 있지 않다. 그 후 두극 전극바늘을 이용한 복강경하 자궁근종용해술이 시행되었는데 근종용적의 감소를 보였으나 수술 후 감염이나 농양과 같은 수술 후 심각한 합병증이 발견되었다. 1993년 투열침을 이용한 근종용해술이 시도되었는데 이 방법은 개복수술을 하여 근종을 노출시킨 후 드릴로 구멍을 뚫어 이산화탄소 레이저를 이용하여 열을 발생시켜, 단백질을 변성시키는 방법으로 유착은 Nd YAG laser를 이용한 방법보다는 적었으나 개복을 하는 단점이 있다. 1998년 단전극바늘을 이용하여 근종에 구멍을 내고, 냉동탐침을 넣은 후 냉동근종용해술을 시행하였으나 수술효과는 좋지 않았고, 수술 후 유착이 발견되었다. 그 후 1999년 myoma interstitial thermo therapy라 불리는 360° 전 방향으로 전도되도록 고안된 레이저를 이용한 근종용해술이 시행되었다. 그러나 이러한 방법들은 자궁근종의 크기 감소에는 어느 정도 효과가 있었으나. 대부분이 고가의 비용, 어려운 술기, 시술 중 주위 정상 조직의 손상을 적절히 피하거나 조절하기 어렵다는 단점이 있다. 고주파용해술은 열치료의 일종으로, 간암, 신장암, 폐암, 유방암, 부신암에서 최소 침습적인 종양치료의 일환으로 상대적으로 저렴한 치료비와 간단한 시술방법, 빠른 회복 기간 등으로 치료에 많이 적용되어 왔다. 의학적으로 쓰이는 고주파는 보통 100,000 500,000 Hz의 높은 주파수를 가진 교류전류로, 전기소작술과는 다르게 절연되지 않은 고주파탐침으로부터 조직으로 전해진다. 고주파 교류전류에 의해 음극과 양극 사이를 빠르게 왕복 운동하면서 이온성 진동이 발생하고, 이런 이온성 진동이 마찰열을 일으키게 되며, 이러한 마찰열에 의해 세포내 수분을 끓여 증발시키고 조직의 괴사가 일어나게 된다. 조직의 온도가 42°C에 이르면 조직 및 세포단백질의 변성이 시작되고, 58°C 이상이 되면 영구적인 조직의 변성이 일어나게 된다. 따라서 고주파용해술 시 58°C 이상의 온도로 2 3분 이상 노출되도록 하는 것을 권장한다. 자궁근종용해술 시 고주파 바늘 끝이 온도는 80 100°C까지 상승하게 되며, 열 손실을 받은 근종조직은 응고성 괴사와 초자성 변성소견을 보이며, 간질내 혈관이 폐쇄되고 근종세포의 호르몬 수용체 역시 파괴된다. 이러한 조직학적인 변화는 고주파를 가한 부위에서만 발견되며, 가열 부위로부터 1 cm 간격의 측면에서는 괴사나 변성소견 없이 정상 조직을 보인다. 근종을 제외한 주위 정상조직의 손상을 예방하기 위해 시술 시 온도 및 변성 범위를 정확히 측정할 수 있는 기준이 필요하지만 지금까지는 조직의 온도를 측정할 수 있는 장치가 없어 조직의 파괴를 객관적으로 알 수 있는 장치가 없으나 개발 중에 있다. 최근 고주파를 이용한 자궁근종용해술이 고안되었는데 기존에 사용되었던 방법들과는 달리 시술 방법이 비교적 간단하고 회복이 빠른 장점이 있다. 특히 질식초음파 유도하 고주파자궁근종용해술은, 기존에 사용되었던 자궁근종용해술의 방법에 비해 복강경의 이용이나 전신마취가 필요 없으며 입원이 요구되지 않고 효과가 우수한 장점이 있다. 질식초음파 유도로 자궁경부에서 접근 시, 장막하 근종이나 자궁벽내의 근종으로의 접근 거리가 가장 짧으므로 최소한의 침습으로 자궁 근종에 침을 천자할 수 있는 장점이 있다. 다른 방법들에 비해 골반 내 다른 장기의 손상이 발생할 우려가 적고 상대적으로 저렴하고 시술이 간편하다. 시술자는 단기간 훈련 기간 후에 질식초음파 유도하에 탐침을 천자하는 것을 큰 어려움 없이 시행할 수 있다. 또한 복강경하 자궁근종용해술시 자궁 근종에 여러 번의 탐침을 삽입하는 것보다 질식초음파 유도 하에 탐침을 한 번만 삽입하는 것이 시술 후 유착의 위험을 줄일 수 있다. 자궁근종용해술과 향후 임신에 대한 예후 및 후유증에 대한 관계는 아직 분명하게 밝혀지지 않았다. 자궁근종이 임신을 방해하는 원인일 경우 자궁근종절제술이 도움이 될 수 있다고 보고하고 있으나, 자궁근종절제술로 인해 자궁근층이 약화되면서 약 2% 정도에서 임신중 자궁파열이 발생할 수 있다는 보고가 있다. 자궁근종용해술 역시 응고성 괴사를 유발하여 근종의 조직을 변성시키고 반흔조직으로 대체시키므로 자궁벽의 약화를 유발하여 임신 중 자궁 파열의 위험성이 높아질 수 있다. 그러나 피막에서부터 약 1 cm 정도의 안전역을 두고 자궁근종용해술을 시행하는 것은 불완전한 근종 파괴를 초래할 수 있지만 주변의 영향을 줄이고 피막 손상을 주지 않아 임신으로 인한 자궁 파열의 발생 가능성을 줄일 수 있고 자궁 내막 손상을 줄일 수 있다. 고주파를 이용한 자궁근종용해술이 아직까지는 산부인과 질환에 적용된 지가 오래되지 않았기 때문에, 시술방법이나 적응증 등의 보다 명확한 기준이 필요한 상태이며, 시술의 효과가 개인적인 차이가 있고, 조직학적 진단이 불가능한 점 그리고 향후 임신과의 관계가 아직 분명하지 않은 점 등의 해결해야 할 문제점들이 거론되고 있다. 그러나 지금까지 국내외에서 보고된 자료에 따르면 자궁을 보존할 수 있고 보다 비침습적이며 보존적인 자궁근종의 치료로서 많은 효과가 있을 것으로 기대된다. 특히, 질식 고주파자궁근종용해술은 자궁을 보존하는 치료 방법 중 가장 비침습적이며 근종의 크기 및 증상 감소에 효과가 있다. 게다가 다른 수술이나 복강경수술을 이용한 복부접근식 자궁근종용해술과 달리 전신마취가 필요 없고 외래에서 수면마취로 시행할 수 있어 시술 후 바로 일상생활로의 복귀가 가능하다는 장점이 있다. 또한 향후 임신을 원하는 여성에서도 신중하게 선별적으로 시행할 수 있는 좋은 방법으로 생각된다. 본원에서는 질식초음파 유도하 고주파자궁근종용해술 후 추적관찰 동안 임신되어 합병증 없이 성공적으로 예정 제왕절개 분만을 시행한 예가 있어 이를 간단한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.