특이 과거력이 없는 소아에서 발생한 Parvimonas micra 뇌농양 1예

Parvimonas micra는 아포 비형성 혐기성 그람 양성 알균으로, 피부, 잇몸, 질, 위장관 등에 정상 상재균으로 존재하며 주로 치과 치료 등의 침습적 치료 후 기회 감염을 일으킬 수 있다. 저자들은 최근 1년 이내 치과 질환을 포함한 특이 과거력이 없는 11세 소아에서 P. micra에 의해 발생한 뇌농양을 경험하여 보고하고자 한다. 환자는 내원 7일 전부터 두통, 구토가 발생하였으며, 내원일 복시가 발생하였다. 뇌 자기공명영상에서 좌측 전두정엽 뇌농양으로 진단한 후 수술적 배농을 시행하였으며, 수술 시 흡인한 검체의 혐기성 세균 배양 검사에서 P. micra가 동정되었다. 수술 후 6주간 ceftriaxone과 metronidazole 항생제 병합요법으로 치료한 후 재발 없이 안정된 상태를 보이고 있다. 뇌농양은 소아에서 드물게 발생하는 질환으로, 일반적으로 선천성 심질환의 과거력이나 신체 다른 부위의 선행 감염과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 호발하는 부위는 선행 감염과 경로에 따라 다른데, 귀, 유양 돌기 등 두경부 감염에 의한 경우에는 측두엽 또는 소뇌에 주로 발생하고, 부비동염이나 치과 치료 후에 발생하는 감염에 의한 경우에는 전두엽에 발생하며, 심장 또는 폐 단락에 의한 혈전이 원인인 경우 두정엽, 후두엽을 포함한 뇌실질 모든 부위에 다병변을 형성하며 발생하는 것으로 알려져 있다. 뇌농양의 임상양상은 두통이 가장 흔하고, 발열이나 의식변화가 동반될 수 있으나 증상이 나타나지 않을 수도 있다. 신경학적 증상은 뇌농양의 발생부위에 따라 다르게 나타난다. 뇌농양의 진단에는 CT나 MRI 등의 영상학적 검사가 많은 도움이 되며, 진행 단계에 따라 초기 뇌염, 후기 뇌염, 초기 피막 형성, 후기 피막 형성의 4단계로 분류된다. 초기 피막 형성시기에는조영 증강되지 않은 CT 영상에서 저감쇠 이상과 종양의 크기에 의한 영향이 보이고, MRI에서 저신호강도의 T1 강조 영상과 고신호강도의 T2 강조 영상이 나타난다. 후기 피막 형성시기에는, 조영 증강 CT 영상에서 균질하게 조영 증강되는 외벽이 관찰되고 MRI에서 보다 경계가 명확한 내부 저신호강도의 T1 강조 영상과, 내부와 주변부의 고신호강도의 T2 강조 영상 소견을 특징적으로 보인다. 뇌농양이 진단되면 수술적 치료를 고려하게 되는데, 수술 후합병증을 줄이기 위해 정위 흡입술을 통한 배농이 선호된다. 면역이 정상인 환자에서 혈행성 감염이 의심되는 뇌농양의 경험적 항생제 치료는 vancomycin과 ceftriaxone, metronidazole 병합요법이 가장 흔히 추천된다. 일반적으로 추천되는 항생제 치료기간은 6–8주이고, 치료 반응을 평가하기 위하여 영상학적 검사를 통해 뇌농양의 크기 변화를 평가하도록 한다. 최근에는 뇌농양 환자의 약 70%가 신경학적 후유증이 거의 없는 좋은 예후를 보이는 것으로 보고되고 있다. 그동안 보고된 뇌농양에서 분리되는 원인균은 viridans group streptococci, Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus species 순으로 흔하였고, 최근 혐기성 균이 점차 늘어나고 있는 추세를 보이고 있다. 뇌농양을 형성하는 혐기성 균의 감염 경로는 선행하는 질환에 따라, 두경부 감염에 의한 연속 감염, 외상 등에 의한 두개골 골절 후 발생하는 직접 감염, 좌우단락이 있는 선천성 폐 또는 심질환자에서 발생하는 혈행성 감염, 그 외 경로 등으로 나눠진다. 그 중 소아에서 발생하는 뇌농양의 가장 흔한 감염 경로는 두경부 감염 또는 구강 내 감염에 의한 혈행성감염으로, 대개 두개골 내 도출정맥을 통해 감염되는 것으로 생각되고 있다. 이 환자의 경우 선천성 폐 또는 심질환을 포함한 특이 병력이나 최근 1년간 치과 치료 또는 두경부 감염으로 치료받은 병력이 없고, 신체검진이나 MRI에서 구강 내 또는 두경부 감염이 직접 전파된 소견이 관찰되지 않았다. 또한 호흡기나 소화기계 질환을 의심할 만한 증상이나 징후가 뚜렷하지 않아 원발 감염 부위를 알 수 없었다.P. micra는 혐기성 그람 양성 알균으로, 구강, 호흡기, 소화기 등에서 쉽게 분리되어 구강과 목주변의 기회감염의 원인이 될 수 있고, 간농양, 비장농양, 세균성 관절염, 심내막염 등 구강외 농양에서도 P. micra가 동정되는 사례가 지속적으로 보고되고 있다. 혐기성 세균에 대한항균제 감수성 검사는 실행과정이 복잡하고 까다롭기 때문에 일반적으로 시행되고 있지는 않다. 외국의 보고에 의하면, P. micra는 penicillin, amoxicillin, cefoxitin, imipenem, clindamycin, metronidazole, vancomycin 등의 항생제에 높은 감수성을 가지는 것으로 알려져 있다. 국내에서 보고된 P. micra는 penicillin, piperacillin-tazobactam, cefoxitin, cefotetan, imipenem, metronidazole에 감수성을 보였으며, clindamycin, moxifloxacin, tetracycline에는 일부 저항성을 가지는 것으로 보고되었다. 따라서, 저자들은 이전의 보고들을 바탕으로 ceftriaxone과metronidazole의 병합요법을 치료약제로 결정하였다. P. micra 뇌농양에서 항생제 투여기간은 잘 알려져 있지 않으나 6주 동안 치료한 증례 보고들이 있었다. 이 환자에서는 이전의 증례 보고 및 일반적인 뇌농양에서의 항생제 치료기간을 참고하여 수술적 배농 이후 최소 4주간의 ceftriaxone 과 metronidazole 투여를계획하였으며 이후 환자의 임상적 증상과 신경학적 징후의 호전 등을 고려하여 총 6주간 치료하였다. 본 저자들은 면역결핍 등의 기저질환이 없는 소아에서 기존에 알려진 감염 경로나 선행하는위험인자가 없이 P. micra 뇌농양이 발생하였으나 수술적 배농과 ceftriaxone, metronidazole을이용한 항생제 치료로 성공적으로 완치에 이른 최초의 예를 경험하였기에 본 증례를 보고하는 바이다.