소아의 폐색성 세기관지염의 단일 기관 경험

폐색성 세기관지염은 감염 후 발생하는 경우가 가장 많으나 최근에는 장기 및 골수 이식의 증가로 이식 후 폐색성 세기관지염의 발생이 증가되고 있다. 폐색성 세기관지염은 상당기간 폐기능 저하를 초래할 수 있으나 치료에 대한 반응 및 폐기능 측정치에 대한 자료는 매우 드물다. 따라서 본 연구는 폐색성 세기관지염으로 진단받은 환아들의 임상 양상과 치료 후 임상 경과 및 폐 기능의 변화를 후향적으로 검토하여 향후 진단과 치료에 도움이 되고자 하였다. 2005년 1월부터 2010년 12월까지 부산대학병원 소아청소년과에서 폐색성 세기관지염으로 진단된 22명을 대상으로 하였다. 진료 기록지를 기초로 하여 환아들의 성별, 진단 시 나이, 임상 증상 및 이학적 소견, 원인, 가슴 X선 및 고해상 가슴 단층촬영소견, 폐기능 검사값, 치료 경과 및 예후 등을 후향적으로 조사하였다. 임상증상의 중증도는 증상 점수를 기준으로 평가하였고 폐기능 검사는 spirometry를 이용하여 기저폐기능 및 기관지확장제에 대한 반응을 진단 당시와 6개월 후 추적 조사 때 측정하여 비교하였다. 급성 감염 후 폐색성 세기관지염이 발생한 경우가 19례로 adenovirus가 가장 흔한 원인이었으며 급성 골수성 백혈병으로 동종 골수 이식 치료 후 폐색성 세기관지염이 발생한 경우가 3례였다. 폐색성 세기관지염으로 진단될 때 평균 연령은 8.3±6.6세였고, 남아 16명과 여아 6명이었다. 진단 당시 증상 점수의 평균은 3.95±0.63점이었으며 6개월 추적관찰 후 증상 점수는 2.15±0.73점이었다. 진단 때 %FVC, %FEV 1, %FEF 25-75%의 평균은 각각 69.0±13.0%, 40.5±12.7%, 17.6±7.8%이고 FEV_1/FVC은 56.7±10.9%이었고 6개월 후 %FVC, %FEV 1, %FEF 25-75%의 평균은 각각 78.0±17.3%, 62.5±16.5%, 35.6±9.5%였으며, FEV 1 FVC은 70.7±18.9%로 호전되었다. 감염 후 폐색성 기관지염 환자에서 고용량의 스테로이드로 치료한 군에서 일반적 조절제 치료군보다 증상 점수가 유의하게 감소하였고 폐기능도 유의하게 호전되었다. 본 연구에서 소아 폐색성 세기관지염의 가장 흔한 원인은 adenovirus를 포함한 폐감염 후 발생하는 폐색성 세기관지염이었고, 감염 후 폐색성 기관지염이 발생한 환아들을 6개월 추적 관찰하였을 때 고용량 전신 스테로이드 요법을 시행한 군에서 일반 조절제를 사용하는 군보다 임상 증상 및 폐 기능이 의미 있게 호전되었다. 따라서 폐렴 후 폐색성 세기관지염 발생에 대한 주의 깊은 인식이 필요하고 폐 기능저하를 예방하기 위해 적극적으로 치료하려는 자세가 필요하다. 본 연구에서 폐감염 후 발생하는 폐색성 세기관지염에서 가장 흔한 원인은 adenovirus였다. 감염 후 폐색성 기관지염이 발생한 환아들을 6개월 추적 관찰하였을 때 고용량 전신 스테로이드 요법을 시행한 군에서 일반조절제를 사용하는 군보다 임상 증상 및 폐 기능이 의미 있게 호전되었다. 이것은 임상의들에게 폐렴 후 폐색성 세기관지염 발생에 대한 주의 깊은 인식과 적극적인 치료의 중요성을 보여준다고 하겠다. 소아에서 폐색성 세기관지염의 빈도는 낮을 것으로 추정되고 있으나 아직 정확한 빈도가 알려지지는 않았다. 성별의 차이에 대해서는 정확히 알려진 바는 없으나 남아가 여아보다 많다는 보고가 있는데, 본 연구에서도 남아가 많았다. 이는 남아의 기도가 여아에 비해 작아서 증상이 쉽게 표현되는 것과 관련성이 있을 것으로 추측된다. 감염 후 폐색성 세기관지염의 진단 시 연령은 본 연구에서는 60.7±48.4개월이었으나 2002년 국내 연구에서는 진단 시 중간 연령은 17.5개월로 낮았고, 1990년도 국내환자를 포함한 조사에서는 70.3개월로 진단 시 중간 연령은 각 연구 마다 차이를 보이고 있어지속적인 연구가 필요하다. 폐색성 세기관지염의 가장 흔한 원인은 본 연구와 같이폐감염 후 발생하는 것으로 알려져 있으며, 최근 이식 후 발생하는 폐색성 세기관지염의 발생 빈도가 증가하고 있다. 감염 후 발생하는 폐색성 세기관지염은 adenovirus가 가장 중요한 감염성 원인으로 알려져 있다. Castro Rodriguez 등은 adenovirus 폐렴으로 치료받은 45명을 전향적으로 5년 동안 관찰하였을 때 47.4%에서 폐색성 세기관지염이 발생하였다고 보고하였는데 주로 중환자실에 입원하여 기계호흡, 산소사용 및 전신적 스테로이드 치료를 받은 환아들이었다. Murtagh 등은 adenovirus 폐렴으로 치료받은 환아 중 36%에서 폐색성 세기관지염 발생을 보고하였는데 adenovirus serotype 7h가 가장 많았다. 그외 measles virus, influenza virus, M pneumoniae,parainfluenza virus, respiratory syncytial virus 등이 폐색성 세기관지염의 원인으로 가능하다고 보고되고 있고 본 연구에서도 비슷한 결과를 확인하였다. 본 연구에서 폐색성 세기관지염의 임상 증상은 기침, 가래, 호흡곤란, 천명 등의 지속적인 호흡기 증상이 특징적인데 이는 다른 보고의 주된 증상과 유사하다. 진단은 지속적인 호흡기 증상을 보이는 환자를 주의 깊게 관찰하여 의심하는 것이 중요한데, 특히 감염 후 반복되는 기침, 가래,호흡 곤란과 천명 등을 보이는 환자가 아토피와 상관없이 상기 증상이 반복되거나 기관지 확장제에 반응이 없을 때는 적극적인 진단을 위한 노력이 필요할 것으로 생각한다. 폐색성 세기관지염의 최종적인 진단은 폐생검을 통해 이루어지는데, 점막하 및 세기관지 주위 섬유화의 존재와 이섬유화에 의한 세기관지강의 외부적 협착 등의 조직학적 소견을 보인다. 그러나 폐생검은 침습적인 방법으로 중증의 경우에 제한적으로 시행하는 경우가 많고, 폐색성 세기관지염은 세기관지를 산발적으로 침범하는 경우가 많아서 언제나 폐색성 세기관지염의 최종진단에 폐생검이 도움이 되는 것은 아니다. 고해상 가슴 단층 촬영은 비침습적인 방법으로 전폐야를 평가할 수 있어매우 유용한 검사방법이며, 본 연구에서와 같이 모자이크상관류, 기관지벽 비후, 무기폐, 과팽창, 기관지 확장 및 간유리 음영 등이 관찰된다. 폐기능 검사 또한 비침습적인 방법으로 환아의 기도 폐쇄의 중등도를 평가하는 민감한 검사 방법으로 유용한 정보를 제공한다. 그러나 감염 후 폐색성 세기관지염 환아에서 폐기능 평가 및 지속적인 변화에 대한 연구는 매우 드문 실정이며 Kim 등이 국내 환자 일부의 진단 시폐기능치를 제시하였다. 본 연구에서와 같이 일반적으로 기도 폐쇄의 중증도에 따라 FEV1, FEV1 FVC, FEF25 75%가감소하며, 유량 용적 곡선에서 오목곡선이 심해지고 곡선의 전체면적도 줄어들며 기관지 확장제에 대한 반응은 미미한 것으로 알려져 있다. 특히 FEF25 75%은 소기도의 폐쇄를 반영하는 지표로 폐색성 세기관지염의 조기 진단에 유용하게 사용될 수 있다. 총폐용량 및 잔기 용적은 공기잡이로 인하여 증가된다고 한다. Cazzato 등은 14명의 폐색성 기관지염 환아들을 지속적으로 폐기능 검사를 시행하였을 때 매년 1%씩 %FEV1, %FEV1 FVC, %FEF25 75%가 감소한다고 보고하였다. 폐색성 세기관지염의 치료는 원인과 동반된 질환에 따라 다르지만, 현재까지는 주로 보존적 방법에 한정되어 있다. Macrolide계 항생제는 저용량, 장기 요법으로 항염증작용과 면역 조절 작용에 의하여 미만성 범세기관지염에서 효과가 있음이 알려져 있으며, Khaild 등은 골수 이식 후 발생한 폐쇄성 세기관지염 환자에서 azithromycin 500 mg을 3일간 복용하고 이후 12주간 azithromycin 250 mg을 1주에 3회 복용한 후 시행한폐기능 검사가 호전되었다고 보고하였다. 국내에서도 골수이식 후 발생한 폐쇄성 세기관지염에서 Azithromycin을 1년간 투여하여 증상이 호전되었다는 보고가 있다. 그러나감염 후 폐색성 세기관지염에서 시도된 전향적인 연구가 없다. 스테로이드는 기도의 염증반응과 세포의 증식 반응을 억제하여 증식형 폐색성 세기관지염에 효과적이라고 하나 섬유화가 진행된 상태의 폐색성 기관지염에서 효과는 미미할 것으로 추측되어 기도 섬유화가 이루어지기 전 질환의초기에 사용을 권하기도 한다. Ratjen 등은 골수 이식후 발생한 폐색성 세기관지염에서 고용량 스테로이드 치료를 1 6 cycle를 한 후 폐기능이 향상되고 산소포화도가 증가하였다고 보고하였다. 그러나 아직 스테로이드 치료 효과에 대한 전향적인 환자 대조군 연구는 없다. 본 연구는 적은 수를 대상으로 6개월이라는 짧은 기간을 관찰하였다는 제한점이 있고 전향적인 대조군 연구는 아니지만 고용량의 스테로이드를 사용한 군에서 증상 점수가 유의하게 감소하였고 폐기능의 유의한 호전을 보였는데 이는 Hong 등의 연구 결과와 유사하였다. 앞으로 전향적인 대조군 연구 및 질병의 경과에 따른 치료 반응에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 면역 글로불린 효과도 증명된 바는 없지만 매달 1 2 g kg을 정주하는 것은 스테로이드 사용을 줄이는 데 도움이 될 수 있다는 견해도 있다. 그 외에 infliximab 사용과 폐이식 등의 치료가 시도되고 있다. 결론적으로 급성 폐감염 후 지속적인 폐쇄성 호흡기 증상을 보이는 환아들은 폐색성 세기관지염을 염두해 두고 고해상 가슴 단층 촬영 및 폐기능 검사를 통하여 조기에 진단하고 치료하며 지속적으로 관리하는 적극적인 노력이 필요할 것으로 생각한다.