일차의료 중심의 만성질환관리 수가모형 개발

지난 20년간 독일 의료의 관심사 중 하나는 의료의 분절화, 특히 통원 진료와 병원 의료 간 의료의 분절화다. 독일 정부는 이를 개선하기 위하여 2001년 ‘위험구조보상개혁법’을 근거로 2002년 질병 관리 프로그램(Disease Management Programs, DMPs)을 도입하였다. DMPs의 목적은 만성 질환 관리의 질을 개선하여 의료비를 절감하는 것이다. DMPs에는 여러 이해 당사자들이 관여한다. 의료 보험 조합은 참여 의사를 교육하고 정보를 관리한다. 연방보험청(Federal Insurance Agency)은 DMPs에 활용되는 진료 지침을 승인하고 DMPs 운영에 관하여 의료 보험 조합을 감독하며 질 평가를 수행한다. 보험 의사 협회는 진료 지침을 보급하고 의사 연수 프로그램을 운영한다. 참여 의사들은 환자의 의무 기록을 3개월마다 보험 의사 협회로 보내고 협회는 이를 근거로 개별 의사에 대한 평가 결과 보고서를 작성하여 의사 및 병원에 피드백한다. DMPs는 개별 의료 보험 조합 단위로 시행되지만 의료 보험 조합의 협상 대상은 개별 의료 제공자가 아닌 전체 의료 제공자 단체, 즉 연방 보험 의사 협회를 대상으로 한다. 따라서 의료 보험 조합에 상관없이 환자 상태가 동일하면 동일한 진료 지침과 문서 양식을 적용받는다. 지침은 연방공동위원회(Federal Joint Committee)가 제공한다. 연방공동위원회는 2004년 설립된 최고 의사 결정 기구이며로 의사, 치과 의사, 병원과 의료 보험 조합, 환자를 대표하는 조직이다. 7천만 명에 이르는 사회 의료 보험 가입자들의 보 험 급여 및 의료 서비스에 관한 결정을 내린다. DMPs는 의료 보험이 운영하며 환자나 의료 제공자 모두 자발적으로 참여한다. 만성 질환이 있고 의료 보험에 가입되어 있으면 참여가 가능하다. DMPs 참여를 원하는 환자는 조정 역 담당 의사(coordinating physician)를 정하는데 자신의 주치의인 가정의를 선택하는 것이 일반적이다. 영국 Quality and Outcomes Framework(QOF)는 일차의료에 적용된 대표적 성과 연동 지불 제도로서 가정의 일차의료 질 수준에 따라 금전 인센티브를 제공한다. 사업 평가 결과 QOF 도입 첫해 가정의 수입은 25% 증가하였다. 건강 결과 면에서 사망률이 감소하지 않았으나 혈당 및 혈압 조절률 등에서는 눈에 띄는 개선이 있었다. 호주 Practice Incentive Program(PIP)는 행위별 수가제 하에서 포괄적인 일차 의료가 제공되지 못하는 문제점을 개선하기 위하여 도입된 인센티브 프로그램으로서 만성 질환 관리에 관계있는 것은 만성 질환 관리 인센티브와 서비스 인프라 인센티브이다. 진료 과정의 개선이 있었으나 결과가 향상되었는지는 불분명하다. 독일 Disease Management Programs(DMPs)는 만성 질환 관리의 분절화를 개선하기 위하여 도입된 프로그램으로 환자 교육과 근거 바탕 진료 등 만성 질환 관리 모형을 기초로 삼았다. DMPs는 만성 질환 관리를 개선하기 위하여 환자당 정액제와 행위별 수가제를 혼용하였다. 진료 과정이 개선되고 의료비가 절감되었으나 결과 개선 여부는 분명하지 않았다. 수가모형 개편이 단계적으로 이루어지기도 하였다. 미국은 수가모형을 카테고리 1부터 4까지 네 가지 유형으로 규정하고, 2018년까지 카테고리 3 혹은 4 수가모형에 의한 지불 규모를 50%까지 확대할 것이라는 구체적인 목표를 제시하였다. 호주는 1998년 PIP를 도입한 이후, 복합적인 관리가 필요한 만성질환자를 대상으로 한 만성질환관리(CDM)을 2005년 추가로 도입하였다. 우리나라의 일차의료에 대한 지불보상은 대부분 행위별수가제를 기반으로 행위당 수가를 지급하고 있다. 일차의료 중심의 만성질환관리를 향상시키기 위하여 행위별수가제 기반으로 급여를 확대하고 수가를 증액하는 것이 바람직할지, 혹은 보완적인 지불제도를 추가로 도입할지 검토를 필요하다. 이는 국내 일차의료의 만성질환관리에 대한 성과를 평가함으로써, 한계를 보완하기 위해 바람직한 지불제도가 무엇인지 해답을 얻을 수 있을 것이다.