노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

1차 판정 결과와 의사소견서를 바탕으로 각 시군구에 설치된 장기요양등급판정위원회에서 최종적으로 장기요양등급이 결정되는데, 이때 장기요양필요점수가 조정되는 경우가 있다. 이같이 1차 판정과 최종 판정으로 구분하여 장기요양등급을 결정하는 체계가 구축된 이유는 방문조사자가 사회복지사 또는 간호사이기 때문에 의사에 비해 전문성이나 신뢰성이 떨어지기 때문이며, 이를 보완하는 방법으로 의사(또는 한의사)가 포함된 위원회에서 최종적으로 판정하게 함으로써 결과에 대한 신뢰성과 객관성을 확보하고 있다. 장기요양인정자 수의 추이를 살펴보면, 제도 도입의 초년도인 2008년도에는 214,480명이었으나 지속적인 3등급 인정점수의 하향 조정으로 인해 2015년도 말에는 467,752명으로 118.1% 정도 늘어난 것으로 나타나고 있다. 전체 노인인구 대비로 보면 2008년도 4.2%에서 2015년도 7.0%로 약 2.8% 포인트가 증가하였다. 노인장기요양보험 급여 대상자(이후 대상자)는 고령이나 노인성질병 등의 사유로 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인 등으로 규정한다. 장기요양보험의 급여는 급여를 받고자 하는 자의 신청을 통해 그 과정이 시작된다. 신청 자격자는 장기요양가입자 및 피부양자, 의료급여수급권자로 65세 이상 노인이거나 65세 미만으로 노인성 질병(치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 등)에 걸린 자이다. 장기요양보험 급여 대상 여부의 판단을 위해 인정조사를 실시하는데, 인정조사 도구는 12개 영역 90개 항목으로 구성되며 이 중 52개 항목과 5가지 영역(신체기능, 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활)별 환산점수를 독립변수로 수형분석에 적용하여 장기요양인정점수(이하 인정점수)를 산정한다. 인정점수는 평가대상자가 일상생활에서 도움이 필요한 정도를 지표화한 것으로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 필요한 정도를 요양 필요시간으로 설명한다. 인정점수에 따른 1차 판정과 등급판정위원회의 판정에 따라 신청자의 장기요양등급이 판정된다. 본 분석에서는 장기요양 인정등급의 변화는 악화, 유지 및 개선으로 표현하여 분석할 수 있으나 통계자료의 수집 한계로 동일 등급 유지율을 중심으로 살펴보았다. 장기요양 등급별 등급 변화율을 살펴보면 등급별로 상이한 현상이 나타난다. 2008년과 2010년도에 각각 신규로 인정등급을 받은 자가 그 이후 최초로 발생되는 갱신 시점에서 동일한 등급을 유지하는 비율이 2008년도 신규 인정자의 경우 1등급은 69.8%, 2등급은 53.1%, 3등급은 77.1%이었고, 2010년도 신규 인정자의 경우 1등급은 66.6%, 2등급은 56.0%, 3등급은 83.4%이었다. 특히, 3등급자의 동일 등급 유지자 비율이 3개 연도를 기준으로 할 때 증가하는 양상을 띠고 있다. 전체적으로 보면 2등급자의 동일 등급 유지율이 가장 낮고 1등급, 3등급 순으로 나타나고 있다. 2등급자에 대한 케어 제공 및 이용 패턴에 대한 심층 분석이 요구된다 하겠다. 장기요양급여지출은 크게 시설급여와 재가급여로 양분되는데, 그 비중을 비교해 보면 시설급여 비중은 2008년도 61.6%에서 2015년 51.3%로 줄어든 반면에 재가급여 비중은 각각 38.4%에서 48.7%로 늘어난 것으로 나타나고 있다. 그 추이를 자세하게 살펴보면, 시설급여비중이 2008~2010년까지는 감소 추세를 보이다가 2011년도부터 2014년까지 그 비율이 상승하고 있다. 다만 2014년과 2015년을 비교하였을 때, 전체 급여지출 중 시설급여 지출이 52.1%에서 51.3%로 감소하여 향후 그 추이를 살펴볼 필요성이 제기된다. 현재까지 시설급여의 비중이 재가급여보다 더 높다는 것은 시설 입소가 상대적으로 수월하기 때문으로 볼 수도 있겠으나 재가서비스를 이용할 수 있는 체계가 미흡하기 때문으로도 해석할 수 있다. 급여지출 유형은 시설급여, 재가급여 및 현금급여로 구분할 수 있다. 가용 자료의 범위 내에서 평균치를 구해 보면, 재가급여 지출 비중은 전체의 28.8%, 시설급여 지출 비중은 43.5%, 현금급여 지출 비중은 28.3%로 나타나 시설급여 지출 비중이 여전히 높게 나타나고 있다. 그중 현금급여 지출 비중이 상당히 높게 나타나고 있는 국가는 체코(65.4%), 에스토니아(62.3%), 헝가리(69.0%) 등 동유럽 국가들이고, 다음으로 높은 국가는 오스트리아(50.9%), 폴란드(50.7%), 덴마크(45.3%), 이탈리아(45.0%) 등으로 상대적으로 가족 부양 위주 정책을 추진하는 국가들이라 할 수 있다. 재가급여와 시설급여 지출 간 비중을 비교해 보면, 대부분 국가들에서 시설급여 지출 비중이 높음을 알 수 있다. 이러한 현상 때문에 전체 장기요양 비용 지출이 증가하여 재가급여 확대 정책을 지속적으로 추진하려는 움직임이 제기되고 있다. 다음으로 서비스의 선택성 측면에서 보면, 그동안 장기요양서비스공급자의 확충으로 이용자가 다양한 서비스를 이용할 수 있게 되었음을 알 수 있다. 2000~2015년간 서비스공급자의 확대 수준을 보면, 가장 많이 이용하고 있는 방문개호서비스의 경우, 9,833개에서 34,823개로 3.54배의 증가율을 보이고 있다. 이보다도 더 높은 증가율을 보이고 있는 재가서비스사업자는 통소개호서비스(주·야간보호서비스)로 5.4배의 증가율을 나타내고 있고, 치매노인그룹홈의 경우에는 무려 19.23배의 증가율을 나타내고 있다. 이는 개호노인복지시설이 제한적으로만 설치, 운영되고 있어서 장기간의 입소보호 욕구를 지닌 치매노인이 지역사회 내에서 손쉽게 접근하여 이용할 수 있는 시설로 각광받고 있기 때문이다. 전반적으로 보면, 재가서비스의 경우, 방문개호서비스, 통소개호서비스, 그리고 치매노인그룹홈을 중심으로 이용하고 있음을 알 수 있다. 입소생활시설의 경우에는 개호요양형 의료시설은 폐쇄하는 정책을 추진하고 있기 때문에 감소하고 있고, 개호노인복지시설이나 개호노인보건시설의 증가는 미약하지만 지속되고 있다. 장기요양보험 개혁의 기조에 맞물려 전달 체계에 있어서도 변화가 나타났다. 경증의 시설서비스 이용자의 재가서비스로의 전환 등 정부의 재가서비스 강화는 65세 이상 서비스 이용자 1,000명을 기준으로 살펴본 침상 수(시설 수)에서도 나타난다. 2001년 65세 이상 서비스 이용자 1,000명당 약 77.9개에서 점차 감소하는 경향을 보이며, 2012년 기준 65.5개로 나타났다. 한편 시설 유형에 따라서 그 경향성을 달리하는데, 입소시설의 경우 2000년 대비 2008년 침상 수가 감소한 반면, 간호시설은 소폭 증가하였다. 단, 이 같은 변화가 장기요양 대상자의 특성 등을 반영한 것인지 등은 추가적인 분석이 필요하다. 한편, 제공 기관 분포 추이는 이용자의 서비스 접근성(대기시간)과도 관련이 있다. 2010년을 기준으로 간호시설 및 요양시설의 대기시간을 살펴보면, 간호시설의 경우 약 1.5달 이내 입소가 가능한 경우가 93%, 입소 시설의 경우 약 3달 이내 입소가 가능하다는 응답이 90.1%였다. 단년도를 기준으로 한 자료이긴 하나, 시설의 증감이 곧 대기시간과도 연결되고 있음을 살펴볼 수 있다.