노인 건강에 대한 새로운 비전과 보건의료서비스 모형 개발

새로운 코호트 모듈(replenishing cohort module)은 미래 노인이 되는 개인들의 건강상태에 대한 시뮬레이션으로서 현재의 65세와 미래에 65세가 된 개인들 간 건강상태 차이를 반영하기 위해 구성되었다. 즉 미래 노인 세대의 건강상태(disease prevalence)를 추정(projection)하기 위해 구축된 모듈로서, National Health Interview Survey를 활용하여 연령별 질환 유병률(prevalence rates)을 산출하고, 개인별 질환 유병률 프로파일(profile)을 활용하여 연령별 질환 발생률(incidence rates)을 추정한다. 이를 바탕으로 미래 노인 세대의 유병률을 산출하는데, 예를 들어 2000년 64세 인구의 특정 질환 유병률을 64세의 발생률 추정치와 결합하여 2001년 65세 인구의 특정 질환 유병률, 즉 건강상태를 추계한다. 비용 모듈(cost module)은 건강전이 모듈과 새로운 코호트 모듈을 기반으로 의료비를 추정하는 것으로서, 종단 패널자료, 횡단 자료, 청구자료 등 의료이용 비용에 대한 데이터가 포함된 자료를 활용한다. FEM에서는 개인의 인구사회학적 특성, 현재 건강수준, 위험요인 및 기능 상태와 개인 의료비 지출의 네 가지 유형인 총 의료비지출, 메디케어 지출, 메디케이드 지출, 본인부담의료비와 연계하여 의료비를 추정하고 있다. FEM은 미래 노인의 의료이용 및 의료비용을 전망하기 위해 다양한 자료를 활용한다. 건강 상태(health conditions), 장애(disability)와 사망(mortality)의 복잡한 상호작용을 추적하기 위해 종단 서베이 데이터인 Health and Retirement Study(HRS)를 기반으로, 노인의 의료비용(Medical Expenditure Panel Survey과 Medicare Current Beneficiary Survey 등), 경제활동 등을 볼 수 있는 자료들(예. Social Security Covered Earnings files)과 더불어 미래 50세 개인에 대한 실제 및 시뮬레이션된 코호트 자료 등 다양한 자료를 활용한다. 더불어 복지와 의료가 통합된 서비스를 제공하면서 수지를 맞추기 위한 일례로 미국의 swing bed 제도를 고려해 볼 수 있다. 즉 환자의 상태에 따라 급성기 수가를 받다가도, 필요할 때는 환자를 전원 시키기보다 곧바로 노인 장기 요양 보험 수가로 바꿔서 받을 수 있는 것을 제안한다. 이는 환자 입장에서 재활과 요양 등의 서비스를 한 병원에서 받는 장점이 되고 병원에서 환자에게 적절한 서비스를 제공하면서 서비스별 수가를 받을 수 있는 방안이다. 일본과 여러 선진국에는 있지만 우리나라에는 없는 것 중에는 의사가 의료기관이 아닌 곳에서 의료를 제공할 수 없어 재택진료 혹은 복지관 내 서비스 제공을 할 수 없다는 것이다. 미충족 서비스와 연계에서 고려할 때 치매나 만성 노인성 질환자들의 케어에서도 역할이 필요하다. 치매진단을 받고 만성 노인성 질환 등으로 약을 먹는 노인들이 장기요양보험 치매 특별 5등급 받고 주간보호센터를 이용한다. 하지만 여기엔 이런 노인들을 돌볼 전문가들이 없다. 현실은 국민건강보험공단에서 단 10일 동안 교육 받은 인력이 치매환자를 돌보는 것이다. 정부는 노인보건의료체계가 고령화 사회에서 지속가능한 시스템이 될 것, 환자의 접근성을 향상시킬 것, 자신의 집에서 가능한 오래 생활 할 수 있도록 지원할 것, 서비스 제공자가 투자하고 성장할 수 있는 사업이 될 것, 적절한 보상이 되는 일자리 창출이 될 것 등의 다섯 가지 뚜렷한 비전을 세우고 이에 맞는 전략을 마련하고 있다. 특히 이를 위하여 ‘2013-2022 노인보건의료개혁’을 진행 중에 있으며, 3단계 총 10년에 걸친 단계별 개혁으로 2016년 기준 재가 돌봄 서비스 통합, 노인보건의료서비스 단일접근 포탈 신설, 노인보건의료서비스 질 관리원을 신설하였다. 노인보건체계를 개혁중인 호주는 새로운 서비스 도입마다 이행을 위한 지원금과 관련 종사자에 대한 교육 기간을 별도로 따로 책정하고 있다. 둘째 기존의 서비스 관성을 바꿀 수 있는 서비스 이행에 대한 고려가 필요하다. 개별 진료과 중심 제도에서 다학제 협진이 어려운 상황, 기존 수가에 없는 의료적 활동의 필요, 지역 병원과의 마찰을 극복하고 협력할 수 있는 시스템의 부재 등을 미리 고려하여 서비스 전환 기간을 책정하고 인력교육을 선행하여야 할 것이다. 셋째, 서비스 이용자 중심의 모형이 되어야한다. 의술을 베푼다는 개념이 아닌 클라이언트(Client)로 인식할 때 좋은 보건의료서비스 디자인이 완성될 것이다. 이를 위한 디자인 개발에는 경험기반의 코디자인(experience-based co-design), 페르소나를 이용한 모형 개발 등을 제안한다. 앞서 해외사례에서 보았듯이 급성기 이후 집중 재활 치료가 한 공간에서 팀으로 이루어지는 서비스, 환자의 진료과별 이동을 줄이고 의사의 업무 동선까지 고려한 디자인, 치매환자가 퇴원 후 이용하는 기관과의 교육형 연계 모형(교육과 연구 중심의 민간병원과 데이케어 센터가 협력하여 의료적인 지원과 교육제공)등을 구체화 시켜 볼 것을 제안한다. 환자(Patient)라는 용어보다 고객 혹은 서비스를 이용하는 손님(Client or Customer)이라는 용어가 점차 많이 쓰이고 있는 것과 같은 맥락으로 새로운 모형과 개발에 있어 의료서비스 이용자인 ‘노인환자’의 입장을 얼마나 이해하고 디자인 하는 가의 문제가 중요하다. 의료제도가 여전히 서비스 제공자 위주로 운영되고 있는 상황에서 환자중심의 서비스 디자인을 현실화 시키는 것이 요원한 작업이라는 시각도 존재한다. 하지만 기존의 노인친화적 모형이 공공성을 강화하는 성격을 가졌던 것에서 대형 민간 병원이 노인보건의료서비스의 질적 혁신을 이루고자 한다면 반드시 고려하여야 하는 관점이 될 것이다. 영국에서 시작되어 지금은 여러 나라에서 의료서비스 디자인에 경험기반의 코디자인(experience-based co-design, 이하 EBCD)을 적용하고 있다. EBCD는 사용자의 경험을 서비스 디자인에 적용하여 의료서비스 질 향상을 도모하고자 한다. 그림에서 보듯이 첫째, 프로젝트를 착수하고, 둘째, 현장관찰 및 심층면담을 통해 종사자들의 경험적 데이터를 수집한다. 셋째, 환자와 돌봄제공자의 경험을 수집한 후 서비스 종사자, 이용자(환자 및 돌봄제공자)가 함께 코디자인 워크숍을 진행한다. 이 단계에서 변화를 위한 우선순위를 정한 후 다섯 번째 단계에서 4~6명으로 구성된 소그룹을 만들어 우선순위에 대한 토론을 하고 마지막 여섯 번째 단계에서 축하이벤트인 전체 리뷰를 하는 식으로 진행한다. 또 다른 한 가지 환자 중심의 서비스디자인 설계를 위한 방법으로 페르소나를 사용하는 방법이 있다. 페르소나는 사용자의 요구도를 함축한 가상의 인물로 서비스 적용을 위한 세밀한 작업에 유용하다.