2014~2018년 국가재정운용계획 - 보건ᆞ복지분야 -

건강보험은 2014년 지출예산이 49조 7,800억 원 수준으로 현재 우리나라에서 운영되고 있는 8종의 사회보험 중 지출 규모가 가장 클 뿐 아니라, 국민연금이나 고용보험과 달리 전 국민을 포함하는 제도이다. 지출규모나 포괄인구의 범위로 보았을 때 건강보험은 우리나라 최대의 단일 사회보장제도이다. 그런데도 불구하고 건강보험은 재정운영의 책무성과 투명성이 다른 제도에 크게 못 미치는 수준이다. 이는 제도 도입 단계에서부터 배태된 문제인데, 그간 재정통제의 대상으로부터 제외됨으로써 개선될 계기가 마련되지 않았으며, 현재는 건강보험 제도 발전에 큰 장애물로 작용하고 있다. 취약한 책무성은 건강보험 재정건전성을 위한 노력이 체계적으로 이루어지지 않게 하는 주요인으로서 재정건전성을 훼손할 위험이 높은 결정으로 귀결되고 있기 때문이다. 한국은 세계에서 가장 빠른 고령화를 겪고 있어 건강보험 지속가능성 우려가 크다. 그런 만큼, 그간의 운용방식이나 제도적 무방비 상태는 합리화되기 어려우며, 무엇보다 최근의 급여확대방식은 전문가들 사이에서 공감을 얻기 어려운 급진적 내용이다. 아무리 정치권의 요구가 컸다고 해도 이것이 정책화로 신속히 이어졌다는 점은 한국 건강보험 의사 결정의 책무성 배분구조가 취약하며, 건보재정관련 논의를 활성화하고 대책을 마련해야 할 필요성의 인식이 공유되지 못한다는 점에서 이유를 찾을 수 있다. 이 중 책무성 구조의 불명확성은 한국 건강보험 고유의 특징인데, 공적의료보험 의사결정의 책무성은 재정운영 방식을 규정하게 되는 기본 메커니즘이다. NHS와 같은 국가주도 의료시스템에서는 결정에 대한 책무성을 정부가 지고, 독일과 같은 사회보험 국가에서는 보험자와 공급자 간 협상에 의해 일부 결정이 이루어지되 결정 원칙이나 결정에 요구되는 근거 수준 등 구조적 조건들을 정부가 엄격히 규정한다. 또한 국민 전체에 영향을 미치는 주요 결정은 정부에 의해 이루어진다. 즉, 공보험 운영에 있어 무엇을 누가 결정하고 그것에 대해 설명해야 하는지가 분명히 설정되어 있다. 반면, 우리나라는 이들 국가들과 달리 아무런 비용 통제장치들을 도입하지 못하고 있을 뿐 아니라 건강보험 재정의 장기적 추세를 분석하고 이것에 대해 어떤 지출목표 하에 대응할 것인지에 대한 공식적인 청사진조차 제시되지 않은 상황이다. 물론 아직 보장수준이 낮고 고령화 등으로 추가보장 수요가 많이 발생할 것으로 예상되는 만큼 지출통제의 목표치를 낮게 잡을 수는 없을 것이나, 이것이 지출을 체계적으로 관리하고 대비할 필요성 자체를 부정하는 것은 아니다. 지출을 적정수준으로 통제한다는 것은 여러 가지 여건을 고려해 목표치를 설정하는 것, 그리고 목표치에 비추어 지출증가속도를 점검하면서 예상범위를 벗어났을 경우 적절히 대응하는 것 등 체계적으로 지출을 확대해나간다는 것을 의미한다. 의료보장 확대의 우선순위를 일관적이고 체계적으로 설정한다는 것 역시 핵심수단이 될 것이다. 그런데 건강보험을 통한 의료보장이 충분치 않아 의료비 충격이 계층 하락과 빈곤고착을 초래하고 있다는 문제에 보다 효과적으로 접근하기 위한 정책수단으로는 현재 통용되는 보장성 지표가 부적절하다. 간단히 말해서 스케일링이나 임플란트 등이 보장성 강화를 위해 서둘러 급여화되었지만, 이러한 비용을 위해 전세를 빼는 가구는 생각하기 어렵다. 건강보험 보장성은 ‘의료서비스 이용 시 공적으로 부담하는 비용의 비율’로서 경증소액지출을 포함한 전체 지출 중 보험자 부담(공단 부담)을 의미하는 지표이다. 따라서 이는 의료비 충격으로부터의 보호라는 목표를 달성했는지의 지표로는 적절하지 않다. 고액중증질환으로 의한 의료비 충격에서 국민을 보호한다는 목표를 표방하고 있음에도 불구하고, 사용되고 있는 보장성 지표는 경증질환을 포함한 전반적 비용부담률로서 정책목표와 괴리되어 있는 셈이다. 아동들을 위한 돌봄서비스는 공급도 부족한데 정부 부처까지 나뉘어 효율적인 서비스 제공이 어려운 것이 현실이다. 현재 우리나라의 방과후 돌봄서비스는 보건복지부, 교육부, 여성가족부 등 다원화된 전달체계로 운영되고 있다. 이에 따라 방과후 돌봄서비스 제공시설도 ‘방과후학교’, ‘방과후보육’, ‘초등학교 방과후 특기적성 교육’, ‘초등돌봄교실’, ‘공부방’, ‘지역아동센터’, ‘청소년방과후아카데미’ 등 매우 다양한 명칭과 형태로 운영되고 있다. 각 부처나 기관별로 특성을 살려 다양한 서비스를 제공한다면, 여러 기관에서 방과후 돌봄서비스를 제공하는 것이 전혀 문제가 되지 않는다. 하지만 서비스 제공기관별로 소득수준과 대상아동의 연령에 따라 이용자가 상이한 것처럼 보이지만 대부분의 기관이 주로 저소득층 아동을 우선 대상으로 하고, 초등학생을 포함한다는 점에서 중복되는 측면이 강하다. 더불어 각 기관에서는 프로그램의 내용 면에서 학습지도나 급식을 중심으로 문화체험, 특기적성개발 등의 서비스를 제공하고 있어, 기관별로 서비스의 차별성이 크지 않다. 방과후학교는 수요자가 원하는 교과, 특기·적성, 보육 등의 프로그램을 제공함으로써 학교의 교육기능을 보완하고 교육격차를 해소하며, 계층 간·지역 간 교육격차의 주요 요인이 되는 사교육비를 경감하고, 학교와 지역사회가 함께 교육문제를 고민하고 해결하는 체제를 구축하는 것(학교의 지역사회화)을 목적으로 한다. 2013년 4월 기준 우리나라 전체학교(11,397개교)의 99.9%(11,397개교)가 방과후학교를 운영하고 있고 방과후학교 학생 참여율은 2013년 말 기준 전체학생의 72.2%인 467만 8천 명이다. 수요자의 방과후학교에 대한 만족도는 꾸준히 향상되고 있으며, 방과후학교 만족도는 2013년 말 기준 학생 78.7점, 학부모 78.1점으로 비교적 높으며, 방과후학교는 특기적성 계발, 학업실력 향상, 사교육비 경감효과 및 초등돌봄교실 활성화 측면에서 효과를 보이고 있다. 방과후학교 프로그램도 대폭 다양화되어, 2013년 4월 기준 602,630개가 운영되고 있다. 교과 프로그램 비율은 61%(37만 개), 특기적성 등 비교과 프로그램 비율은 39%(23만 개)로 판단해볼 때 방과후학교를 통해 사교육 경감 및 학생의 소질 적성 계발이 고루 이루어지고 있음을 유추해 볼 수 있다. 여성가족부가 주관하고 있는 방과후 서비스는 청소년방과후아카데미와 아이돌봄서비스가 있다. 청소년방과후아카데미 사업은 방과후에 보호자 없이 혼자 방치되고 있는 나홀로 청소년의 보호·지원, 사교육비의 양극화 해소, 기혼여성인력의 사회진출 제고 등의 목적을 갖고 2005년 46개소를 대상으로 시범ㆍ운영을 시작한 이후, 2013년 기준 전국 200개소로 확대ㆍ운영 중에 있다. 특히, 2011년에는 「청소년기본법」 제48조의 2에 청소년 방과후 활동의 지원과 관련한 조항을 신설하여 방과후 청소년 종합지원서비스에 대한 법적 근거를 마련하였다. 청소년방과후아카데미 현황을 살펴보면, 2014년 기준 200개소가 운영되고 있으며, 시설운영 주체는 청소년수련관 116개소(58.0%), 청소년문화의집 55개소(27.5%), 청소년단체 11개소(5.5%), 청소년수련원 8개소(4%), 복지관 7개소(3.5%), 기타 3개소(1.5%) 등이다. 유형별 운영시설 현황을 보면, 2014년 기준 지원형으로 운영되는 시설의 수가 199개소로 가장 많으며, 일반형은 없고 혼합형은 1개소로 나타났다. 또한 지원형 시설의 경우 기본지원형 176개소, 농산어촌형 18개소, 특수청소년지원형 5개소로 구성되어 있다.