노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

그리고 복합형 서비스는 소규모다기능형 재가급여와 방문간호 등의 급여를 조합하여 제공할 수 있는 복합형사업소에서 취급하고 있다. 이에 따라 수급자는 하나의 사업소에서 서비스를 조합하여 제공받을 수 있게 되었고, 자연스럽게 서비스 간 조정연계가 이루어지게 된 것이다. 지난 2012년도에는 소규모다기능형 재가급여와 방문간호 간 복합형만이 인정되었고, 이에 따라 의료적 욕구가 높은 수급자를 보다 강화된 서비스를 제공할 수 있게 된 것으로 평가하고 있다. 일본 이외에 네덜란드나 독일에서도 방문요양과 방문간호가 하나의 재가요양기관에서 연계 통합적으로 제공되고 있는 실정이다. 먼저, 네덜란드에서는 장기요양보험자가 재가케어급여를 시간단위로 산정해서 지불하고 있는데, 인정된 시간수는 개별 환자의 욕구 사정에 기초로 산정된다. 네덜란드의 재가케어 대상자는 병원퇴원 후 일시적인 서비스를 필요로 하는 환자, 의료서비스를 필요로 하는 만성질환자, 치매질환자, 말기케어 환자 등. 재가케어기관은 10가지의 다양한 재가케어서비스를 제공하기 위하여 정부재정지원의 보험회사와 계약을 체결한다. 시설급여의 개선에 대해서는 재가서비스와 시설서비스 이용자 간 형평성을 추구하기 위하여 개호보험시설의 입소자에게 거주비와 식비를 보험급여에서 제외하여 입소자가 전액 부담하는 것으로 전환시켰다. 이에 따라 소득 수준이 4단계 이상인 입소자에게는 전액 본인부담화하였지만, 1~3단계의 저소득자에게는 본인부담한도액과 시설에서의 거주비 및 식비의 평균 비용 간 차액을 부가급여로 급여해 주기 시작하였다. 이에 대한 보험자의 개호보험 담당자에 대한 설문조사를 보면, 중/저소득계층의 1인실 이용이 어려워졌다는 결과가 제시되기도 하였다. 신규 서비스 체계의 확립에 대해서는 핵심적인 서비스로 지역 밀착형서비스의 신설을 들 수 있다. 치매 노인 및 독거노인의 증가와 함께 이들이 지역에서 생활이 가능하도록 지원하기 위해 해당지역(시정촌) 주민만이 이용할 수 있는 지역밀착형 서비스를 개발하고, 지역단위에서의 개호예방활동 등을 추진하기 위해 지역포괄지원센터를 설치하였다. 이에 따라 치매노인그룹홈 이외에 야간 대응형 방문개호, 치매주간보호, 소규모 다기능형 거택개호, 소규모 형태(29인 이하 규모)의 지역 밀착형 특정시설 및 개호노인복지시설 등이 지역 밀착형 서비스로 분류되었다. 한편, 주요 학회지를 중심으로 발표된 연구논문도 큰 맥락하에서 그 흐름을 같이한다. 노인장기요양보험제도 개선이라는 대주제하에 세부 주제 별로 살펴보면, 1) 노인장기요양보험 인정 체계 개선, 2) 노인장기요양보험 급여 체계(시설 및 재가) 및 수가 개선, 3) 노인장기요양보험 표준화 및 질 개선, 4) 노인장기요양보험 재원 조달 및 관리·운영 방식 개선, 5) 노인장기요양시설 및 인력 등 인프라 개선, 6) 노인장기요양서비스 질 평가 체계 개선, 7) 비공식 수발자 등의 지원과 관련된 부분으로 구분될 수 있다. 노인장기요양보험 인정 체계 개선과 관련한 연구에서는 인정조사 결과가 곧 대상자의 서비스 제공량 등 요양급여 산정의 기초자료로 활용됨에 따라 신뢰성 증진을 위한 도구 개편에 대한 논의가 진행되어 왔다. 또한 제도 도입 이후 변화된 서비스 현황을 반영하여 도구 개편이 필요하다는 연구 결과들이 제시되었다. 특히 2014년 치매특별등급이 도입됨에 따라 기존 인정 체계의 개편을 통해, 운동능력이 있는 치매 노인 등을 어떻게 포괄할 것인지에 대한 구체적 논의가 이루어지기 시작하였다. 장기요양 인정-지원-평가 부문 제도 개편 목적은 장기요양 욕구 평가, 서비스 계획 및 평가 간의 연계적 체계를 구축하여 장기요양 대상자가 적절한 서비스를 제공받고, 제공 기관이 서비스 제공 역량을 강화시키고, 장기요양 체계의 질적 수준을 향상시켜 장기요양에 투입되는 자원의 가치를 높이는 것이라 할 수 있다. “욕구 평가-서비스 계획-서비스 평가”의 연계 체계 구축은 신뢰할 수 있는 대상자 단위의 포괄 정보를 구축하는 것이 핵심이다. 포괄적 장기요양 욕구 평가는 대상자의 욕구 영역(지점)과 수준을 파악할 수 있도록 기본 정보가 된다. 여기에서 도출된 욕구들을 적절하게 대응할 수 있도록 서비스 제공 계획을 세우며, 공급자에게 계획에 따라 서비스를 제공하도록 하며, 주기적인 욕구 평가를 통해 제공된 서비스의 질을 파악할 수 있다. 앞서 살펴본 바와 같이 인터라이 평가시스템은 위에서 기술한 연계를 가능하게 해 주는 단일 포괄 평가-다목적 활용 평가시스템이다. 또한 인터라이 평가시스템의 유용성(통합성, 국제 비교가능성, 유연성, 과학적 신뢰성, 높은 활용성 등) 및 현재까지의 국내외 활용 사례들을 살펴볼 때, 이 시스템을 우리 장기요양 인정ー지원-평가 제도 재설계에 활용할 수 있으리라 생각된다. 인터라이 평가시스템은 장기요양제도와 관련된 여러 정책적 문제점, 특히 서비스 질 관련 문제점들을 해결하기 위한 장치로 고안되었다. 1980년대 미국 너싱홈에서 발생한 문제를 개선하기 위해 미국 의학원[Institute of Medicine(IOM)]은 신체적, 인지적, 사회적 상태를 포괄적으로 평가할 수 있는 도구가 필요하다고 권고하였다. 장기요양 포괄 평가도구가 개발되면 장기요양 대상자들의 케어 필요도를 파악하고, 정기적으로 자료를 수집하여 근거를 바탕으로 시스템의 효율을 높이고 성과를 관리할 수 있다고 보았기 때문이다. 이에 포괄적 평가 도구를 개발하기 위해 보건의료재정청[Health Care Financing Administration(HCFA)]은 다국가의 다학제 연구자로 구성된 도구개발 컨소시엄에 의해 MDS-RAI(Minimum Data Set-Resisent Assessment Instrument)를 1990년에 개발하였다. 개발된 MDS-RAI는 미국 전역의 너싱홈에서 의무 사용되었으며, 2010년에 MDS 3.0으로 발전하여 사용하고 있다. 인터라이 평가시스템은 (a) 평가 도구(a data collection form), (b) 평가 지침(a user manual), (c) 평가 도구 항목을 활용한 일련의 애플리케이션(applications; 문제목록(CAPs), 척도(scale), 질 지표(QIs), 중증도(case-mix) ) 등으로 구성되어 있다. 평가 도구는 여러 종류가 있는데 현재 한국 노인장기요양보험제도 하에서 가장 활용도가 높은 것은 interRAI LTCF(장기요양시설용)와 interRAI HC(홈케어용)이다. interRAI LTCF는 19개 영역의 274개 항목이고, interRAI HC는 20개 영역의 267개 항목으로 구성되어 있고, 신체적, 인지적, 사회적, 건강 및 의료 욕구 등 다면적인 평가가 가능하다. 평가 영역이 포괄적일수록 평가 항목이 증가하기 마련인데, 중복되거나 해당 세팅에서 불필요한 부분을 제거하여 포괄성을 유지하면서 문항은 최소화하였다. 조사 결과로 수집된 자료가 믿을 수 있고, 정확한지에 대한 과학적 검증은 자료를 통한 의사결정을 위해서 중요한 부분이다. 현 인정조사의 과학적 근거 수준은 시범사업과 몇몇 연구로 검증하였으나, 지금까지 주로 등급판정과 관련된 부분에 초점이 맞춰져 있었다. 인정조사의 욕구 평가 항목에 대한 검증은 충분하지 않았다. 이에 대한 검증이 충분해야 욕구 평가 자료를 활용하여 이용지원 등의 목적으로 사용할 때 실효성 있는 근거가 될 수 있을 것이다. 반면 인터라이 평가 도구와 척도, 질 지표 등 관련 애플리케이션은 지난 30년간 많은 국가에서 신뢰도와 타당도 검증이 진행된 바 있고, 연구 결과는 수백 편의 국제학술지에 게재되어 있다. 대부분의 평가 도구의 항목들이 실무현장에서 사용 가능한 수준으로 신뢰할 수 있고, 타당한 것으로 확인되었다. 특히, 평가 도구 간 공통으로 포함된 항목(core items)의 신뢰타당도가 높았다. 국내 자료를 활용하여 인터라이 장기요양시설과 홈케어용 도구를 검증한 결과도 높은 신뢰타당도를 보였다. 따라서 인터라이 평가시스템을 활용한다면 새로운 포괄 평가 시스템의 개발과 평가에 필요한 많은 시간과 자원을 절약할 수 있다. 이러한 도구 개발과 평가 작업은 최소한 수 년간의 엄밀한 작업과 이후의 지속적인 보완 작업이 필요하다.