뇌졸중 환자의 의료이용현황 및 의료이용 관련 요인분석

세계보건기구(WHO)에 따르면 뇌졸중은 '혈관성 원인에 의해 24시간 이상 지속하거나 사망을 초래하는 갑자기 발행하는 국소 또는 전반적 뇌기능의 장애를 보이는 임상징후'로 정의된다. 예로부터 한의학에서는 ‘중풍(中風)’이라 하였고, 서양에서도 ‘stroke'이라 하듯이 ’벼락을 치듯 갑자기 증상이 온다‘라는 뜻을 내포하고 있다. 뇌졸중의 종류에는 뇌혈관이 막히는 허혈뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터지는 출혈뇌졸중(뇌출혈)이 있다. (WHO, 1988; 대한뇌졸중학회, 2009) 뇌졸중은 전 세계적으로 사망의 주요 원인으로 우리나라의 경우 2011년 통계청 사망원인 자료에 의하면 뇌혈관 질환은 주요 사망원인 2위이며, 인구 백만 명당 50.7명이 뇌혈관 질환으로 인해 사망하는 것으로 조사되었는데 이는 우리나라 사망원인의 9.9%에 해당한다. 국내 뇌졸중 환자의 역학에 대해 2011년 건강보험심사평가원(심평원) 청구자료를 이용해 뇌졸중의 조작적 정의를 통한 발생률과 유병률을 산출하였는데 2011년 뇌졸중 발생률은 인구 십만 명당 235.7명, 유병률은 1,059.02명으로 조사되었다(김수경 등, 2011). 본 연구는 환자조사자료와 심평원 청구자료를 이용하여 국내 뇌졸중 환자의 진단 및 추적시기별 의료기관 종별 이용 현황을 비롯한 의료이용 현황 분석 및 의료이용 관련 요인을 파악하고자 하였다. 이를 위해 환자조사자료를 이용한 뇌졸중 환자의 의료기관 이용 현황 분석을 진행하였고 심평원 청구자료를 이용하여 뇌졸중 환자의 조작적 정의를 내리고 환자들의 특성을 파악하였다. 이렇게 정의된 뇌졸중 환자를 대상으로 주요 의료이용 패턴을 파악하였고 뇌졸중 발병 후 시기별 의료이용 총량을 분석하였다. 우리나라의 사회가 고령화됨에 따라 암이나 뇌혈관 질환 등 만성질환의 유병률이 높아지면서 이에 대한 사회적 관심이 높아지고 있다. 이러한 질환들은 의료비용이 많이 지출된다는 특징을 가지고 있는데 보장성 강화 측면에서 건강보험의 비용이 늘어나는 것 또한 현실이다. 이러한 시대일수록 의료자원의 효율적으로 이용될 수 있도록 보건의료분야에서의 정책적 판단이 중요하다. 뇌졸중 환자의 의료이용 패턴은 그동안 여러 소규모 연구에서 진행된 바가 있으나 본 연구와 같이 전 국민 대상 건강보험 자료를 가지고 분석한 경우는 없었다. 이러한 점으로 인해 몇몇 한계가 있음에도 불구하고 본 연구의 의의를 찾을 수 있다. 본 연구원에서는 뇌졸중 재활치료 현황 및 의료이용자 요구분석(장보형 등, 2011)을 통해서 뇌졸중 환자 중 재활치료가 시행된 환자의 전체 의료비용에 대해 분석한 결과를 발표한 바가 있다. 이 연구의 후속연구로 뇌졸중 재활치료 환자의 의료비용뿐만 아니라 뇌졸중 환자의 의료이용에 대한 연구를 제안하여 본 연구를 진행하게 되었다. 선행연구로서 강은정 등(2006)의 경우 노인환자만을 대상으로 진행하였고 2004년 1개년도의 자료만 이용하여 분석한 한계가 있다. 2006년 이래 매년 심평원에서 진행되고 있는 뇌졸중 적정성 평가는 뇌졸중 환자에 대한 의료서비스 제공 실태를 파악하고 진료의 질 개선에 필요한 정보 파악을 위한 연구로 진행되고 있지만 본 연구와 같이 뇌졸중 환자의 의료이용 패턴을 파악한 연구는 아니다. 이와 같이 전 국민 대부분을 포함한 청구자료를 이용하여 뇌졸중 환자의 의료이용 패턴을 파악한 연구가 없는 상황에서 본 연구와 같이 국내 뇌졸중 환자의 이용 현황을 파악함으로써 뇌졸중 환자와 관련한 보건의료 정책수립 및 의사결정에 필요한 자료를 제공할 수 있다. 2009년도 환자조사(한국보건사회연구원, 2009)는 전국 의료기관을 대상으로 일정기간 동안 의료기관을 이용한 환자의 질병·상해 양상과 의료이용 실태, 보건의료시설 및 인력을 파악하여 보건의료정책에 필요한 기초자료제공과 보건의료통계 생산을 위해 실시된 조사이다. 환자조사 자료는 모집단을 전수층과 표본층으로 구분하여 의료기관 층화하여 조사하였는데 상대적으로 환자발생이 많지만 의료기관수가 적은 층을 전수층으로 선정하고 그 외 의료기관을 표본층으로 구분하여 총 8,874개 기관을 표본으로 선정하였다. 2009년 조사 대상 기관은 의료기관(57,745개) 중 8,874개이고 실제 조사는 6,978개 기관에서 참여하였고 조사된 입원 환자수는 476,747명, 외래는 2,555,358명으로 전체 3,032,105명을 대상으로 진행하였다. 조사표는 기관의 특성을 나타내는 기관조사, 외래환자조사, 퇴원환자 조사로 구성되어 있다. 환자수 추정시 층별 환자수 추정치를 구하여 가중치를 산정하여 이 자료를 이용할 경우 우리나라 환자의 특성을 대표하는 특징을 파악할 수 있다. 건강보험 청구자료만으로는 질병의 중증도(severity)를 파악할 수 없으므로 주상병 또는 부상병이 뇌졸중이 아닌 기타 상병으로 청구된 것으로 동반질환을 한정하고 Charlson 동반질환지수(Charlson Comorbidity Index, CCI)를 이용하여 가중치를 부여하는 방법으로 보정하였다. 50개 응급진료권을 중심으로 환자의 거주지 기준으로 분류하여 급성 뇌졸중 환자의 증상발생 초기의 의료이용 현황과 권역별 성별 연령에 따른 사망률을 살펴보고, 2003년 기준 건강보험 청구자료 이용하여 추출 모집단에 대한 5년간 사망여부에 대한 추적을 실시하여 그 결과를 Kaplan-Meier 곡선으로 표현하여 생존율을 살펴보았다. 또한 Cox Regression (Hazard ratio)을 실시하여 성별, 연령, 의료이용 종별, Charlson 동반질환 지수등이 사망에 미치는 영향을 분석하였다. 참고로 박종구 등(2000)이 1993년부터 1997년까지 뇌졸중 환자 626명의 청구자료와 의무기록을 비교하여 평가한 뇌혈관질환 진단의 정확도는 83.0%였다. 심평원에서 2008년 10~12월 환자들을 대상으로 수행한 뇌졸중 적정성 평가조사에서는 전체 조사대상 중 청구상병의 일치율은 92.2%라고 하였으며, 2010년 1~3월 동일한 방법으로 수행한 조사에서는 92.4%라고 하였다. 본 연구는 2008년 뇌졸중 관련 주부상병이 있는 경우 뇌졸중 환자로 정의를 내렸는데 이 정의의 정확도는 앞의 연구 결과를 참고할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 건강보험 청구자료만을 이용했기 때문에 건강보험에서 지급되지 않는 의료행위는 파악할 수 없다는 단점이 있다. 전문가 자문에 의하면 최근에는 뇌졸중으로 진단할 수 있는 환자는 거의 대부분 병원을 방문하고 대부분의 진료행위가 건강보험 급여범위 내에서 이루어지기 때문에 발병 초기의 현황은 비교적 실제에 가깝게 반영할 수 있다고 한다. 하지만 급성기 이후의 재활치료에 있어서는 복지관 재활센터 등 건강보험의 범위내에 해결되지 않는 경우가 있을 수 있는데 본 연구에서는 이에 대해 다루지 않았다. 뇌경색과 뇌출혈 환자의 입원기관타입별 첫 입원기간을 분석하였다. 뇌출혈의 경우 뇌출혈이 뇌경색에 비하여 평균 입원기간이 길게 나타났다. 이는 뇌출혈의 1차적 치료로 수술이 진행되기 때문으로 고려된다. 의료기관별로 뇌졸중 타입에 따른 평균 입원일수 차이 검정시 상급종합병원, 종합병원, 병원은 뇌졸중 타입에 따른 평균 입원일수차이가 유의하게 나타났다. 뇌졸중 환자의 의료기관 이동 횟수를 분석한 결과, 환자가 3회 이상 이동하는 비율이 7.8%로 나타나 의료기관 이동 횟수를 3회까지로 제한하여 평균 입원기간을 산출하였다. 뇌경색과 뇌출혈 모두 첫 입원 시 상급종합병원과 종합병원의 이용이 85%이상을 차지한 반면 2차 입원부터는 병원과 요양병원의 비중이 늘어남을 확인할 수 있었다. 또한 모든 의료기관에서 두 번째, 세 번째로 입원기관을 옮길수록 입원기간이 늘어나는 것을 확인할 수 있다.