일차의료 중심의 만성질환관리 수가모형 개발

인구 고령화로 인하여 만성질환 부담은 앞으로도 지속적으로 증가할 것으로 전망된다. 한국사회는 빠르게 고령화되고 있다. 2015년 65세 이상 인구는 662만 4천 명으로 전체의 13.1%이고, 2026년 20%, 2037년 30%, 2060년에는 40%대에 이를 것으로 전망된다. 연령이 증가할수록 만성질환 유병률이 높아지는데, 건강보험심사평가원 환자표본조사 2011년 자료를 활용한 연구결과에 따르면, 65세 이상 고령자의 95.3%가 1개 이상의 만성질환을 보유하고 있으며, 60.5%는 3개 이상의 만성질환을 보유하는 복합만성질환자 인 것으로 조사되었다. 2014년 건강보험 상 고령자 진료비는 전체의 35.5%를 차지하는데, 만성질환 유병률이 높은 고령자 인구가 증가함에 따라 건강재정 부담도 커질 것으로 예상된다. 우리나라와 다른 OECD 국가들의 심뇌혈관질환 사망률과 치명률을 비교하였을 때에도 질병 예방에 대한 취약성이 드러난다. 대다수 OECD 국가는 급성 심근경색이든 뇌졸중이든 병원 내 치명률이 좋으면 둘 다 좋고 나쁘면 둘 다 나쁘다. 인구 집단 사망률도 비슷한 양상을 보인다. 하지만 한국은 모든 경향성이 반대로 나타난다. 2011년 OECD 보건자료 분석결과에 따르면 허혈성 심장질환 사망률은 가장 낮은 수준이지만, 급성심근경색증 입원 후 30일 내 병원 내 치명률은 OECD 평균에 비하여 높았다. 반면, 뇌졸중으로 인한 사망률은 OECD 국가 평균보다 높은 반면, 병원 입원환자의 치명률은 매우 낮았다. OECD는 이를 ‘한국의 역설(paradox)’라 지칭하였다. OECD는 우리나라 심뇌혈관질환의 사망률과 치명률이 보이는 역설은 비급성기 환자관리 실패로 해석하였다. 건강보험심사평가원이 수집한 심뇌혈관질환 의료서비스 과정 지표에 따르면, 적절한 병원에 도착한 후 제공하는 급성기 의료의 질은 매우 높은 수준이다. 따라서 급성심근경색증 환자의 높은 치명률은 병세가 상당히 진전되었거나 복잡한 상태의 환자로 입원 환자가 구성되기 때문이라고 설명될 수 있을 것이다. 우리나라의 2010년 회피가능사망률은 전체 사망자 중 38.8%를 차지하는데 비하여, 잉글랜드와 웨일즈는 24.0%(2007~2009)으로 우리나라가 14.8%p 더 취약한 것으로 나타났다. 치료가능 사망비중은 우리나라와 잉글랜드/웨일즈가 각각 14.4%와 13.5%로 차이가 별로 나지 않은 반면, 예방가능 사망비중은 각각 28.6%와 17.8%로 우리나라가 10.8%p 더 높은 비중을 보였다. 즉, 우리나라 회피가능 사망의 취약성은 예방가능 사망의 취약성에서 기인하는 것으로 풀이된다. 이러한 예방 관련 취약성은 우리나라의 회피가능 사망의 추이에서도 관찰되었다. 2000년에 비해 2010년에 질병에 기인한 치료가능 사망률은 23.8% 감소하였으나, 질병에 기인한 예방가능 사망률은 동 기간에 16.0% 감소에 그쳤다. 다른 만성질환도 상황은 좋지 않다. 당뇨병과 더불어 대표적인 외래 민감성 질환(Ambulatory Care Sensitive Disease, ACSC)인 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)과 천식으로 인한 입원률이 모두 OECD 국가 에 비하여 높은 편이다. 우리나라 40세 이상 성인의 13.5%, 65세 이상 성인의 31.5%가 COPD 환자로 파악되지만, 이들 중 2.9%만이 유병 사실을 인지하고 있다. 하지만 높은 COPD 유병률에도 불구하고, 전체 의원 중 폐기능 검사 장비를 보유한 기관은 14.2%뿐이었으며, COPD가 이용한 의원으로 한정해도 그 비율이 40.0%에 그쳤다(2011년 기준). 만성폐쇄성폐질환의 조기진단과 관리를 위한 폐기능검사 장비 보급과, 약제 처방의 적정성 강화가 필요하다. 천식 환자의 검사 및 약제 처방에 대한 적정성 역시 저조하게 나타나고 있다. 천식 환자의 폐기능검사 시행률이 24.9%(의원 18.1%)이었고, 필수약제 처방 환자비율은 61.1%(의원 54.5%)이었으며, 흡입스테로이드 없이 지속성베타2항진제 혹은 속효성베타2 항진제를 처방받은 환자의 비율이 의원에서 더 높은 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원이 시행한 2014년 당뇨병 적정성 평가를 통해 관리의 과정 상 질을 살펴보면, 당뇨병환자의 치료지속성은 비교적 양호하였다. 의원에서 진료를 받는 당뇨병 환자의 92.7%가 3개월마다 1회 이상 동일 의원을 방문하였고 처방일수율도 88.3%으로 높은 편이었다. 반면 당뇨 합병증을 예방하고 조기발견 및 치료하기 위해 권장하는 검사 시행에 있어서는 개선이 필요하였다. 당뇨 환자의 1/4 가량이 당화혈색소 검사와 지질 검사를 시행하지 않은 것으로 조사되었는데, 종합병원이나 병원에서 진료받는 환자에 비하여 의원에서 진료를 받는 환자에서 검사 미시행률이 더 높았다. 특히 안저검사 시행률은 전체 의료기관이 42.2%, 의원은 37.0%에 그쳐 개선이 필요한 것으로 나타났다. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 의원에서 보건복지부장관이 정하는 절차나 방법에 따라 외래진료를 받겠다는 의사를 표시하는 경우, 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터는 (진찰료 총액 x 20/100) + {(요양급여비용 총액 – 진찰료 총액) x 30/100}에 해당하는 금액을 본인부담액으로 한다. 즉, 진찰료에 대한 본인부담율을 30%보다 낮은 20%로 하는 것이므로, 결국 2015년 기준 재진진찰료 본인부담금 3000원을 2000원으로 1천 원 감면하는 것이다. 단, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 한다. 현재 ‘의원급 만성질환관리제’ 형태로 고혈압(I10)과 당뇨병(E11) 환자에 대한 재진진찰료 본인부담률 경감이 적용되고 있다. 진료의 포괄성은 환자의 생애주기의 어떤 단계에서나 어떤 건강문제이든지 다룬다는 것을 의미한다. 포괄적 진료는 보다 좋은 건강 결과를 도출하고, 고혈압 선별검사, 유방촬영술, 자궁경부세포검사 등 질병 중심 예방 서비스의 활용을 증가시킨다. 또한 만성 질환자에게 포괄적 진료를 제공함으로써 예방 가능한 합병증으로 인한 입원률을 낮출 수 있다. 국내의 행위별수가제 하에서 건강보험수가가 별도로 정해져 있지 않거나 낮게 설정되어 있는 진료 항목들은 소홀히 하기 쉽다. 따라서 진료시간이 짧아서 서비스가 분절화되고, 포괄성이 떨어지며 자원의 적절한 기능을 수행하기 어려워진다. 질병관리본부가 발표한 2014년 국민건강통계에 따르면 우리나라 국민의 영양교육 및 상담 경험률은 19세 이상 3.7%이었고, 65세 이상 노인으로 한정해도 4.5%으로 저조하였다.