지역적 건강불평등과 개인 및 지역수준의 건강결정요인

본 연구에서는 건강결정요인 선정을 위해 사회생태이론을 중심으로 관련 모델에서 제시하고 있는 다양한 내적, 외적 건강결정요인이 개인의 건강상태에 어떠한 영향을 미치는가를 지역수준 건강자원의 차이에 초점을 맞추어 살펴보고자 하였다. 사회생태이론은 개인적 요인뿐만 아니라 환경, 제도적 요인 역시 건강수준에 큰 영향을 미친다고 가정하며 건강과 총체적 환경, 즉 생물학적, 사회적, 경제적, 환경적, 제도적 요인과의 관계를 설명한다. 특히 Dahlgren와 Whitehead(1992)는 개인의 건강결정요인을 고정적인 생물학적, 유전적 특성과 함께 네 개의 층으로 구성된 내·외적 요인으로 도면화하여 설명하였다. 이에 따르면 도면의 가장 중심은 성별이나 연령, 인종, 질병의 유무와 같은 개인의 생물학적, 유전적 특성이 차지하고 있고, 첫 번째 층에는 개인의 식습관이나 생활양식과 같이 건강에 긍정적 또는 부정적 영향을 미치는 내적 요인이 위치하고 있다. 앞서 살펴본 것과 같이, 지역사회의 물리적 환경이나 공공정책은 생물학적, 유전적 요인과 함께 개인의 건강증진행위 또는 건강수준과 긴밀한 관계가 있다. Dahlgren과 Whitehead(1992)가 도면 중심에 배치한 생물학적, 유전적 요인이 고정적 건강결정요인인 반면, 그 주변을 감싸고 있는 네 개의 층에 위치한 요인들은 개인의 노력이나 주변의 지원에 따라 건강에 위해를 가할 수도, 건강을 증진시킬 수도 있다. 사회생태이론에서 제시하고 있는 사회적 환경이나 제도의 영향은 사회 마케팅 모델에서 주장하고 있는 건강 마케팅 정책을 통한 개인의 건강증진행위 동기부여와 비슷하며, 사회적 건강결정요인 모델에서 강조하는 사회경제적 자원의 지역적 격차 역시 하나의 외적요인으로 개인의 건강상태에 큰 영향을 미칠 수 있다. 이러한 관점에서 1980년 대 중반부터 시작된 건강도시운동은 지역사회 주민의 건강과 삶의 질 향상을 위한 공공 및 민간 부문의 협력적인 노력을 기반으로 한 외적 건강자원라 할 수 있다(Stokols, 1996). 이 중 비만은 신체활동과 식생활습관, 정신건강뿐만 아니라 심혈관 질환과 밀접한 연관이 있으며, 최근에 들어서는 그 자체로 질병으로 분류되고 있다(김은정, 강민규, 2011). 북미의 다양한 건강관련 연구에서는 비만율을 중요한 건강지표로 포함하고 있으며, 특히 사회경제적 취약계층의 경우 식품사막(Food Desert)과 같은 물리적으로 열악한 환경에의 노출이 비만에 있어 심각한 계층 격차의 원인이 된다는 것이 실증적으로 증명되었다(Story et al., 2008; Westerterp-Plantenga, Wouters, & Ten Hoor, 1991). 또한 비만은 개인의 신체활동을 장려하는 물리적 환경이나 지역 주민의 건강관련 프로그램 제공 등의 제도적 요인과도 밀접한 관련이 있다. 이러한 까닭에 사회생태이론에 기반한 여러 연구에서 외적요인, 특히 물리적 환경과 사회경제적 조건이 개인의 신체활동과 식습관 등에 직접적인 영향을 미치고, 이는 다시 비만도와 자가건강도에 영향을 준다는 연구가 활발히 진행되고 있다. 도시 분야에서는 최근 세 번째, 네 번째 층에 위치한 사회경제적, 환경적, 제도적 요인 중 특히 물리적 환경에 대한 연구가 활발히 진행되어 왔는데, 여러 연구에서 고밀, 혼합 토지이용이나, 작은 블록 크기(Frank, Sallis, Conway, Chapman, Saelens, & Bachman, 2006; Frumkin, Frank, & Jackson, 2004), 다양한 교통수단의 제공, 대중교통시설로의 양호한 접근성, 높은 도로 연결성(Boarnet & Sarmiento, 1996; Frank, 2000), 다양한 여가시설의 제공, 자전거도로나 보행자도로의 확충, 풍부한 녹지나 공원(Corburn, 2004; Potwarka, Kaczynski, & Flack, 2008; Story, Kaphingst, Robinson-O'Brien, & Glanz, 2008) 등이 개인의 신체활동을 지원하여 건강을 향상시키는 것으로 밝혀졌다. 소득이나 사회적 지위, 인종 등 개인요인에 따른 건강불평등과 달리 지역적 건강불평등이란 거주지역의 사회적, 물리적, 제도적 환경 차이로 인해 발생하는 건강수준의 차이를 의미한다. 북미나 유럽과 같은 자동차 중심 도시에서는 뉴어바니즘(New Urbanism)이나 스마트시티(Smart City)와 같은 새로운 도시계획 조류를 적용하여 설계된 지역과 전통방식으로 조성된 지역과의 비교에 초점을 맞춰 지역간 건강불평등 연구가 주로 진행되어 왔다. 이에 따르면 보다 압축적이고 보행친화적으로 설계된 지역 거주민이 더 많은 신체활동을 영위하고 건강과 사회적 관계 모두 양호한 것으로 밝혀졌다(Cohen-Mansfield, Marx, & Guralnik, 2003; Li, Fisher, Brownson, & Bosworth, 2005; Singh, Kogan, & Van Dyck, 2008). 본 논문에서는 지역적 건강불평등의 존재와 그 양상을 확인하고, 개인수준과 지역수준의 건강결정요인을 파악하여 건강불평등을 구성적, 맥락적으로 설명하였다. 이는 개인수준의 건강자원, 즉 개인의 생물학적, 유전적, 사회경제적 특성과 건강증진행위가 건강상태를 결정하는 중요한 변수임에도 불구하고 근린환경이나 지자체의 사회경제적 역량, 관련 정책 등 지역수준의 건강자원 역시 건강에 직접적인 영향을 미치거나 개인의 건강증진행위를 지원할 수 있기 때문이다. 따라서 지역수준의 건강자원 차이는 지역적 건강불평등의 원인이 될 수 있다. 먼저 일원분산분석 결과, BMI와 스트레스, 유병률의 세 가지 건강수준 모두에서 뚜렷한 지역적 건강불평등이 확인되었다. 대체로 큰 규모의 도시지역에 거주하는 사람일수록 비만과 스트레스, 유병률에 있어 상대적으로 낮은 건강 위험성을 가지고 있었으며, 특히 유병률의 경우 인구 규모별로 지역간 차이가 컸다. 질병관리본부는 2008년부터 지역건강통계를 생산하고 이를 정책에 활용하기 위하여 ‘지역사회건강조사’를 실시해 왔다. 본 조사는 가구를 기본 단위로 하여 매년 만 19세 이상 성인을 대상으로 실시하며, 해마다 조사 항목에 변화가 있으나 대체적으로 가구조사, 건강행태, 주관적 건강수준, 건강검진 및 예방접종, 이환 및 의료이용, 사고 및 중독, 활동제한 및 삶의 질, 보건기관 이용 등의 항목으로 구성되어 있다. 원시자료는 조사 완료 2년 후 공개되고 있는데, 개인의 건강행태 중 영양관련 항목에 있어 구체적인 실생활 실천지침항목이 포함된 조사는 2010년 자료가 가장 최신으로, 본 연구에서는 개인의 건강증진행위의 측정 도구로 실생활 실천지침항목을 포함하기 위하여 2010년 지역사회건강조사를 이용하였다. 2010년 지역사회건강조사 전체 응답자는 229,229명이며, 이 중 결측치를 제외한 196,995명이 최종분석에 이용되었다.