보건의료분야에서 비용 산출 방법

국내에서는 녹내장 관련 질병비용 연구 또는 비용비교 연구가 일부 보고된 바 있다. 이경욱 등(2003)과 곽동윤 등(2010) 은 보험수가를 이용한 치료비용 산출시 의료비용(직접의료비용)만을 포함하였으며, 강숙현 (2009)은 미시적 비용 산출방법과 포괄적 비용 산출방법을 사용하여 녹내장의 의료비용 (직접의료비용+직접비의료비용)을 비교하였다. 외국의 경우 녹내장 질병비용 연구가 다수 있으며 이들 연구에 대한 문헌 고찰을 수행한 연구(Schmier, 2007; Fiscella, 2009)도 두 편 확인하였다. 한편, Rein 등(2006)은 미국 성인의 주요 시각이상(Visual Disorder)에 대한 질병비용 연구에서 의료비용(직접의료비용+직접비의료비용)과 생산성 손실 비용까지 고려한 총 비용을 산출하였다. 위에서 언급된 녹내장 질병비용 연구의 주요 자료원으로는 청구 자료와 의무기록 검토, 환자 조사 등이 사용되었으며, 대부분의 연구에서 비용 산출시 의료비용만을 포함하였고 생산성 손실 비용까지 고려한 연구는 거의 없는 것으로 보고되었다. 경제성분석 연구에서 분석대상이 된 보건의료기술은 의약품(45.8%), 검진(25.3%), 의료기술(10.8%)의 순으로 높은 빈도를 보였다. 의약품의 경우 비용효과분석과 비용효용분석이 많이 적용되었다. 한편 경제성분석 연구에서 분석관점을 명확히 밝히지 않은 연구가 36 건(42.9%)로 가장 높은 빈도를 보였다. 최근으로 올수록 분석관점을 명시하지 않는 연구가 줄어드는 경향을 보였지만 여전히 그러한 연구들이 존재하였다. 경제성분석 수행시 많은 연구에서 분석기간을 10년 이상으로 설정하면서 비교적 장기적인 평가를 시도한 연구들이 많았다. 그러나 1년 이상의 분석기간에도 불구하고 할인율을 적용하지 않는 연구가 21건 (35%)이나 존재하였다. 경제성 평가 가이드라인에서 할인율 5%를 권장하고 있지만 실제 연구들에서 3%로 할인율을 적용한 연구도 연구들 중 20%이상의 비중을 차지하고 있었다. 국내 질병비용 연구에서 분석대상이 된 질환은 감염질환, 신생물, 정신질환 등이 높은 빈도를 차지하였다. 질병비용을 추정하기 위해 환자 수를 추정할 때 대부분의 연구에서 유병률 기준(26건, 61.9%)을 적용하고 있었다. 즉 경제성분석은 비교적 명확한 의료비용을 중심으로 비용을 추정하고 있고 질병비용의 경우 사회적 측면에서 해당 질환으로 인한 부담을 파악하기 위해 의료비용 이외에도 사회적으로 발생하는 여러 비용을 포함하고 있었다. 이러한 경향은 경제성분석에서는 대상이 되는 중재군과 비교군 간의 점증적 비용차이에 주된 관심을 갖기 때문에 전체비용 추정에는 상대적으로 적은 노력을 기울이는데서 기인한 것이다. 이러한 경향은 경제성 평가 가이드 라인에서 생산성 손실비용을 총 비용에 포함하지 않고 필요한 경우 별도로 제시하라는 권고와도 관련이 있다고 볼 수 있다. 국내에서 이루어진 경제성분석과 질병비용 연구를 검토한 결과, 의약품 경제성분석 지침이 존재함에도 불구하고 지침 발간이후 시행된 각 연구들에서 적용된 방법은 상이하였다. 이는 분석대상이 되는 질환, 의료기술에 따른 접근방식의 차이 때문으로 볼 수도 있지만 그러한 차이를 인정한다고 하더라도 아직 연구마다, 연구자마다 비용 산출방법이 상이하다는 것이 현재 우리나라의 경제성분석과 질병비용 연구의 상황이다. 비용항목은 크게 의료비용, 비의료비용, 생산성 손실비용으로 나누었다. 의료비용은 의료 기관 서비스를 이용하는데 소요된 비용과 건강식품, 의료기기 구입 등 비공식적으로 지출한 비용이며, 비의료비용은 의료이용에 수반되는 비용으로 교통비용, 간병비용, 환자시간비용 등을 포함하였다. 생산성 손실비용은 질환 또는 질환으로 인한 조기사망으로 인해 일을 못하게 됨으로써 발생하는 경제적 손실비용을 의미한다. 의료비용과 비의료비용을 직접비용으로, 생산성 손실비용을 간접비용으로 분류하기도 하나 ‘직접’과 ‘간접’이란 용어에 혼란이 있어 본 연구에서는 이를 사용하지 않고자 한다. Gold 등(1996)에서도 'indirect'라는 용어가 'overhead'라는 용어와 혼란의 여지가 있으며, ‘direct'와 구분되는 기준이 모호하다는 점을 들어 이를 사용하지 않는 것이 좋겠다는 권고를 한 바 있다. 한국어로 번역할 경우에도 'indirect'와 'overhead' 모두 '간접'으로 해석되어 사용상에 혼란이 있기도 하다. 한편 최근 발표된 심평원 경제성 평가 지침(개정안)에서 제시한 비용항목과 본 연구의 항목은 내용상 큰 차이는 없으며 지칭하는 용어는 다음과 같이 연계할 수 있다. 공식적 의료비용은 요양기관에서 해당 질환 치료를 위해 제공받는 관련 의료서비스로 인해 발생하는 비용으로 이때의 요양기관은 양한방의 모든 기관을 모두 포함한다. 공식적 의료비용 산출을 위한 자료원으로는 건강보험청구 자료, 의료기관 자료, 환자 설문조사 자료, 2차 자료원 등이 있다. 보험청구 자료는 건강보험 통계연보, 정보공개 제도, 원시자료를 통해 활용 가능하다. 단 각각의 자료원마다 장단점이 있으므로 이를 명확하게 알고 사용해야 할 것이다. 의료비용 산출방법으로는 크게 미시적 비용 산출방법과 포괄적 비용 산출방법으로 나뉜다. 미시적 비용 산출방법은 투입된 요소 및 활동들을 모두 열거하여 이에 따른 단위 비용을 확인한 후 총 비용을 산출하는 방법이다. 반면 포괄적 비용 산출방법에서는 개별 항목을 총괄하는 더 큰 항목을 선정하여 일정기간 동안 발생한 모든 비용을 확인한다. 어떤 방법을 사용할지는 연구의 특성에 따라 달라진다. 의료비용에서 비급여 비용을 추정하는 방법으로 의료기관 비용 자료를 활용하거나 국민건강보험공단의 건강보험환자 진료비 실태조사 자료를 이용하는 방법이 있으나 대부분은 국민건강보험공단의 본인부담 실태조사 보고서에서 제공하는 비급여 본인부담률을 사용한다. 의료비용 산출방법으로는 크게 두 가지가 있다. 먼저 미시적 비용 산출방법(micro costing)은 투입된 요소 및 활동들을 모두 열거하여 이에 따른 단위 비용을 확인한 후 총 비용을 산출하는 방법이다. 반면 포괄적 비용 산출방법(macro costing)에서는 개별 항목을 총괄하는 더 큰 항목을 선정하여 일정기간 동안 발생한 모든 비용을 확인한다. 어떤 방법을 사용할지는 연구의 특성에 따라 달라진다. 예컨대 총 비용에 대한 거시적 비교를 하는 것이 연구의 목적인 경우 포괄적 비용 산출방법이 더 적절할 것이다. 이 때 기존 비용에 대한 통계지표가 존재할 경우 유용할 수 있다. 포괄적 비용 산출방법은 비용 산출이 간편하며 일반화시키기에 적합하나 정밀한 방법은 아니라는 단점이 있다. 미시적 비용 산출방법은 모든 분리된 비용항목을 측정하고 계량화하는 방법으로 비용 산출에 더 많은 노력이 소요되나, 연구자에게 투입된 의료 행위 및 재료비 등 세부 구성 내역에 대한 명확한 통찰력을 제시할 수 있다. 포괄적 비용 산출방법은 환자 1인당 평균 비용 또는 입원 에피소드당 평균 비용과 같이 포괄적으로 자료를 수집하여 평균 또는 중간 값으로 대푯값을 산출하는 방식이다. 미시적 비용 산출방법과 같이 비용항목을 나열하고 이에 대한 자원사용량을 확인한 후 단위 비용을 연계하여 총 비용을 산출하는 단계는 동일하게 진행되나 요구되는 수준이 미시적 비용 산출 방법과 다르다. 예를 들어 천식 환자의 1년 의료비용을 파악하고자 할 때 필요한 비용항목을 입원과 외래비용으로 나열한다. 자원사용량은 입원횟수, 외래 방문건수가 되며 입원건당 비용과 외래 방문 건당 비용을 이용하여 총 비용을 산출하게 된다. 그러나 경우에 따라서는 연간 환자 1인당 입원비용, 외래 방문 비용을 기준으로 총 비용을 산출할 수도 있다. Akobundu(2006)는 질병비용을 산출하는 방법으로 총 의료비 접근법(Sum All Medical), 질병-특이적 비용 접근법(Sum Diagnosis Specific), 짝짓기 된 환자-대조군 접근법(Matched Control), 회귀분석 방법(Regression)을 제안하였다.