돌봄·보건의료 연합서비스Joined-up Services 공급모형에 관한 전망과 과제

사회서비스 부문에서 돌봄을 포함하는 포괄적 복지서비스와 보건 및 의료서비스 부분에 대한 연계와 통합의 고민은 우리나라만의 고민이 아니다. 본 연구에서 살펴보고 있는 미국의 PACE(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly)나 노인장애인자원센터(Aging and Disability Resource Center) 등의 경우에도 복합적 사회서비스 욕구를 갖는 노인과 장애인을 대상으로 보다 효율적인 복지서비스와 의료급여 및 의료서비스의 전달을 위한 연계‧통합서비스 전달 방안의 일환으로 고안되었다. 일본에서도 개호보험제도의 지속 가능성을 담보하기 위한 개호 예방형 시스템의 전환을 위해 지역포괄지원센터를 설치하고, 이용자의 건강 유지 및 안정된 생활유지에 필요한 서비스를 제공과 보건‧의료 및 복지 향상시키기 위한 포괄적인 지원을 제공하도록 하고 있다. 프랑스에서도 지역노인 전문 코디네이션센터(Centres Locaux d’Information et de la Coordination, CLIC)를 설치하여 급증하는 의존노인의 복합적 욕구에 부응하고 다양한 재가서비스 제공자들이 조직적이고 일관성 있게 노인서비스를 제공할 수 있도록 지원하고 있다. 일본의 개호보험은 개인이 아닌, 시·정·촌이 보험 가입자이며, 따라서 지역포괄지원센터의 책임 주체는 시·정·촌이 된다. 소규모 시·정·촌의 경우, 다른 보험자 즉, 다른 소규모 시·정·촌과 공동으로 지역포괄지원센터를 설치할 수 있다. 인구가 밀집된 도시 지역의 경우는 센터를 복수 설치하거나, 직원체제가 강화된 대규모 센터를 설치하여 운영할 수 있다. 시·정·촌은 센터의 직접 운영뿐만 아니라 위탁운영도 가능하다. 위탁운영의 주체는 법인격을 가지고 있어야 하는데, 사회복지법인, 의료법인, 공익법인, 비영리민간법인과 기존에 재택개호지원센터를 위탁 받아 운영했던 경우 등이 해당된다. 지역포괄지원센터는 인구 2~3만 명 당 1개소라는 기준에 따라 설치되며, 1개소 당 300개의 사례 정도를 담당하도록 한다. 먼저 포괄적 지원사업은 향후 중증관리가 필요할 가능성이 높은 65세 이상 고령자의 심신 상태 관리를 통해 요개호상태가 되는 것을 예방을 목적으로 하며, 지역 내 자원을 파악하고 연계하여 지역내 고령자의 건강상태를 파악하고 관리하는 사업이다. 포괄적 지원사업이라는 큰 범주 아래에서 개호예방케어매니지먼트사업(2차 예방사업 대상자에 대한 개호예방케어플랜 작성 등), 종합상담지원사업(주민의 다양한 욕구를 수렴하여 횡단적 지원 실시), 권리옹호사업(성년후견제도 활용 촉진, 고령자 학대 대응 등), 포괄적·지속적 케어매니지먼트지원사업(지역케어 회의 통한 자립지원형 케어매니지먼트 지원, 지원 곤란한 사례에 대한 조언 등)이 수행된다. 이어서 지정개호예방지원사업은 개호보험에서 예방급여의 대상이 되는 신청자가 개호예방서비스를 적절히 이용하도록 노인의 심신 상태와 물리적 환경 등을 감안하여 개호예방서비스 사업자 등 관련 기관 간 연락을 조정한다. 재가 노인지원서비스는 주 대상이 장기요양 및 돌봄 서비스 이외에도 지원이 필요한 노인이며, 주로 장기요양보험제도가 도입되기 전 국가의 주보호대상자였던 기초생활수급노인이나 복지사각지대의 노인을 포함한다. 재가노인지원서비스의 목적은 경제적‧정신적‧신체적인 이유로 독립적인 일상생활을 영위하기 어려운 노인과 복지사각지대 노인들에게 일상생활지원(방문요양 제외)을 비롯한 각종 필요서비스를 제공함으로써 지역 사회 내에서 건강한 생활을 영위하는 데에 어려움이 없도록, 예방적 복지 실현 및 사회 안전망 구축이다. 이용대상은 장기요양급여 수급자(방문요양‧방문목욕‧주야간보호‧단기보호서비스 외의 서비스를 필요로 하는 자), 장기요양급여 수급자외의 자 중 기초수급권자 및 부양의무자로부터 적절한 부양을 받지 못하는 자로서 혼자서 일상생활을 수행하기 어려워 서비스의 제공이 필요하여 시‧군‧구청장이 의뢰한 자, ’08.7.1. 이전에 국가 및 지방자치단체로부터 운영비를 지원받는 시설을 이용하고 있는 장기요양급여 수급자외의 자 중 기초수급권자 및 실비이용자, 기타 자연재해 등으로 긴급지원이 필요한 노인(장기요양 서비스 이용자 포함)이다. 노인돌봄서비스와 관련된 기존 연구를 살펴보면, 돌봄서비스 내 전달 체계의 문제와 돌봄서비스와 의료적 서비스의 연계가 주요하게 논의되고 있다. 먼저 돌봄서비스 내 전달체계와 관련해서는 전용호(2015)는 복지 정책에서 제공되는 돌봄서비스와 요양서비스에서 제공되는 요양서비스 간의 관계가 새로운 전달체계를 구축했기 때문에 분절성이 심화되고 있다고 평가한다. 이와 함께 기관들 간에 서비스의 연계와 조정이 원활하지 않으며 노인돌봄서비스의 통합적인 전산시스템도 통합적 서비스에 장애 요소가 되고 있다고 밝히고 있다. 이와 같은 전달체계의 난맥으로 이용자의 서비스 접근성 한계, 공급자와 공공기관의 업무증가와 비효율성 등의 문제가 나타나고 있으며 이를 개선하기 위해 통합적 전달체계 구축과 지방정부의 역할 강화, 통합 전산망의 구축, 예방서비스 개발 등의 대안을 모색해야 한다고 주장한다. 대상별로 살펴보면, 노인의 보건‧복지 또는 보건‧의료‧복지 연계의 필요성에 대한 연구는 주로 농촌지역의 의료기관 접근이 어려운 노인에 대한 통합적 서비스 제공 연구이거나 노인복지 관련시설에서 의료서비스와 보건‧복지서비스 연계를 통한 통합적 서비스 제공에 대한 연구가 수행되었다. 사회보험방식인 장기요양보험서비스 및 의료서비스는 모든 노인을 대상으로 하고 지자체가 제공하는 노인보건복지서비스는 주로 노인취약계층을 대상으로 서비스가 제공되고 있다는 점, 그리고 사회보험 내에서도 노인장기요양이 의료서비스와 양분화되어 있다는 점에서 노인장기요양보험제도 자체적 개념 문제가 제기 되고 있다. 또한, 요양시설의 경우 의료적 욕구가 있는 수급자임에도 불구하고 입소시키거나, 입소하여 생활하면서 발생되는 의료적 욕구를 가진 노인은 신속한 의료서비스를 제공받을 수 없는 문제와 동시에 호스피스 말기환자에 대한 케어의 어려움, 재활치료서비스 부족 등이 함께 제기되고 있다. 지역사회자원연계사업의 성과로는 노인돌봄의 사각지대를 발굴하고, 이들을 대상으로 적극적인 사례관리 개입이 진행된 것이다. 이를 통해서 재가장기요양 대상 노인에게 공공 및 민간 자원의 연계하여 맞춤형 포괄 서비스를 제공할 수 있다. 또한 장기요양서비스 제공기관이 노인의 복합적인 욕구를 대응하기 위해 보건 및 복지서비스에 대한 이해도와 네트워크를 통한 참여를 이끌어 냈다. 이는 결과적으로 지역사회 내 사회복지자원 기관들과의 업무협조 및 협력관계를 증진시켰다. 반면에 전국적으로 지역사회자원연계사업의 수행기관이 12개로 제한되어 있어서 표적효율성은 낮다고 할 수 있다. 또한 보건복지부에서 인건비만을 지원해주는 상황에서 사업에 대한 운영비 부족으로 업무를 지속적 및 안정적으로 추진하는 데 한계가 있다.