의료기술평가제도의 국제 비교연구

위원회는 논의 끝에 건강보험 패키지에 포함하는 우선순위를 정하는 원칙 4가지와 절충깔대기론(The Dunning Funnel)발표하였는데 이는 다음과 같다. 첫째는 가장 광의의 기준으로 ‘필수의료(essential care)’이다. 이는 대상 품목이나 서비스가 필요한지를 묻는 것이다. 둘째는 ‘효과(efficacy)’로 제품이나 서비스가 효과적인지, 셋째는 ‘비용효과(cost-effective)’ 서비스가 경제적인지를 묻는다. 마지막으로는 ’개인부담 및 책임(own account and responsibility)‘으로 개인이 책임을 지고 해결할 수 있는 보건의료 서비스인지를 묻는다. 만약 그렇다면 건강보험 패키지에서 제외될 수 있다. 예를 들어 성인의 정기적 치과진료 의 경우 꼭 필요하고 효과적이며 비용효과적인 진료이나 성인이 충분히 자비로 부담할 수 있기 때문에 건강보험 패키지에서 제외된다(Hövels, 2014). ZINL은 독립적 성격의 기구로서 의료보험법(ZVW)과 특별약제비법(the Exceptional Medical Expenses Act, 이하 AWBZ라고 함)에 의해 조직된 건강보험이사회(Health Care Insurance Board, College voor Zorgverzekeringen, 이하 CVZ라고 함)를 뒤이어 2013년 의회로부터 제출된 법령에 의해 CVZ업무에서 추가적으로 의료질의 향상과 전문가 직업 훈련 기능을 추가하여 2014년 4월 네덜란드 의료연구소(Care Institute Netherlands, Zorginstituut Nederland, 이하 ZINL라고 함)로 재탄생되었다. 보건부 장관으로부터 지명 받은 3명의 이사와 이들을 정책적으로 보좌해주는 자문단으로 이사회가 조직되어 있다. 이외에 외부 전문가로 구성된 5개의 위원회(Scientific Advisory Board, Advisory Package, Quality Advisory, Innovation Advisory care professions and training, Prevention of undue influence by interest)가 있다. 네덜란드에서 약제비를 조절하는 가장 중요한 방법은 건강보험패키지를 관리하는 것이다. 네덜란드에서는 병원 내 의약품(입원 의약품)과 외래 병원 외 의약품(외래 의약품)의 관리 방법이 서로 다르다(Streuper, 2013). 네덜란드의 입원 의약품은 병원 안의 약국에서 처방받는 것을 말하고 여기에는 고가의 처방의약품들이 포함된다. 외래 의약품은 병원 밖에 있는 약국에서 혹은 조제실이 있는 일반의로부터 처방받는 의약품을 말한다(Meijden, 2010). 모든 외래 의약품은 선별등재방식(positive list)으로 관리되며 건강보험패키지 안에서 급여가 된다. 이 의약품은 네덜란드의학연구소 ZINL에 의해 평가되어 건강보험패키지에 포함 여부가 결정된다. 입원 의약품은 병원 내에서 이용 가능한 것으로 외래 의약품에 비해 정부의 관리를 덜 받는다. 병원 내 의약품 중 특히 고가의 의약품은 병원 예산에서 큰 비중을 차지하고 있다. 네덜란드 정부는 고가의 의약품 관리에 대해 1940년대부터 정책 이슈로서 다루고 있다. 예를 들어 임상시험 결과는 좋지만 실제로 환자에게 처방될 경우 기존의 표준 치료법보다 효과가 분명하지 않은 경우가 발생하기도 하고, 이러한 고가의 의약품 들이 병원 내 예산 문제로 특정 병원에만 공급될 경우 환자의 의약품 접근성을 제한하게 되어 불평등을 야기하기도 하였다. 또한 고가의 의약품 처방이 많은 병원의 경우 그렇지 않은 병원 보다 예산 부족현상이 빨리 나타나기도 하였다. 네덜란드 정부는 이러한 문제점을 해결하고자 2002년 고가의 약을 처방하는 병원에게 예산을 보상해주는 정책을 실시하였고, 2006년에는 ‘병원 내 고가 의약품 및 희귀의약품에 대한 네덜란드 규칙 : The Dutch Policy Rule for Expensive Hospital and Orphan Drugs’이라는 정책을 추진하여 추가 예산이 필요한 고가의 의약품에 대해 별도의 목록을 만들어 관리하기 시작하였다. 2004년 정신과를 제외한 급 성병원은 포괄수가제(diagnosis-related group, DRG) 방식으로 의료비가 지급된다. 자영업 의사(self-employed professionals)의 경우 행위별수가제(fee-for-service) 방식으로 재원이 공급된다. 일반적으로 1차 진료의 경우 개인 클리닉(self-employed professionals)에 외래파트(ambulatory sector)에서 의해 이루어지며 2차 진료의 경우 외래파트(ambulatory sector) 및 병원에서 이루어진다. 의약품은 자영업 약국 (self-employed pharmacists)에 의해 판매되며 의약품의 가격은 SHI에 의해 결정된다. 프랑스의 SHI는 프랑스 내 거주민 대부분의 의료서비스를 보장해주지만 전체 보건의료서비스의 약 77%만 보장해주기 때문에 나머지는 사보험으로 대체해야 한다. 프랑스 국민의 사보험 가입률은 1960년대 이후 큰 폭으로 증가하여 2006년에는 약 88%를 나타내고 있다. 사보험은 SHI가 보장하지 않는 부분에 대해서만 보장해주는데 대부분 치과나 안과 진료에서 SHI가 보장해주는 범위 이상의 부분에 대해 이용된다. 네덜란드는 병원 내 의약품의 경우 저가 의약품의 경우 보험자와 병원간의 협상을 통해 보험급여 의사결정이 이루어지지만 고가 의약품의 경우 별도로 관리하고 있다. 2006년부터 시행된 ‘네덜란드 고가 의약품 및 희귀의약품에 대한 규칙（The Dutch Policy Rule for Expensive Hospital and Orphan Drugs)’에　따르면 아래의 조건에 해당되는 의약품의 경우 병원은 의약품 구매에 대한 비용의 80%(희귀의약품의 경우 100%)을 별도 예산으로 임시로 받을 수 있다. 4년 동안의 조건부 급여 기간이 끝난 이후에는 수집된 증거를 바탕으로 재평가를 실시하여 향후 예산을 지원 여부를 결정한다. 이러한 예산 지원을 ‘증거개발을 위한 급여 (coverage with evidence development : CED)’라고 한다. 네덜란드 의학연구소, ZINL은 연구계획서 및 치료적 가치와 예상되는 비용을 평가하는 것 에 대한 책임이 있다. 또한 의약품에 이해관계가 있는 제약회사와 처방 의사, 병원은 결과 자료를 수집하는데 일부 책임이 있다. ZINL내의 과학자문위원회(Scientific Advisory Committee, Wetenschappelijke Adviesraad, WAS. ZINL이 CVZ일 때 WAS의 명칭은 'Committee on Pharmaceutical Care, Commissie Pharmaceutische Hulp, CFH'로 외부의 독립적인 전문가 22명으로 이루어졌으며 8년 임기이다(Meijden, 2010))는 4년 후 수집 된 모든 결과자료 평가하여 앞으로도 급여를 무기한으로 계속할 것인지 여부를 결정하여 권고한다. 조건부 급여와 무기한 급여에 대한 최종 결정은 ZINL의 권고를 바탕으로 네덜란드 보건의료당국(the Dutch Health Care Authority,Nederlandse Zorgautoriteit, 이하 NZa라고 함)에 의해 이루어진다.