환자 안전 확보를 위한 한국형 프로토콜 개발 및 평가

메디케어 수급자 중 추가로 13.5%는 병원 입원 기간 동안 일시적인 위해가 발생하는 사건을 경험하였다. 일시적 위해 사건(temporary adverse event)은 중재를 필요로 하긴 하지만, 위해가 지속하지는 않는 건들을 의미한다. 많은 경우에 있어서 양호하게도 저혈당과 같은 간단한 사건의 발생만 있었음에도 불구하고, 다른 것들은 일시적인 위해로만 분류되었는데 이는 퇴원하기 전에 위해를 기술할만한 충분한 시간이 없었고, 진단 문제처럼 보다 심각한 다른 진단을 기술할 시간이 있어야 한다. 추가적으로 위해 사건을 경험한 수급자 중 28%는 같은 기간 동안 일시적 위해 사건도 겪었다.의사인 검토자는 44%의 위해 사건과 일시적 위해 사건이 명확하게 혹은 가능성이 있게 예방 가능한 것이라고 결정하였다. 의사는 모든 사건의 44%에 대해 예방가능하다고 하였고, 51%는 예방 가능하지 않다고 하였다. 나머지 5%의 사건 발생 건은 의사결정을 할 수가 없는 것이었다. 수술이나 시술과 관련한 사건은 병원에서 발생한 감염 (hospital-acquired infection)과 같은 다른 유형의 사건보다 덜 예방가능하였다. 이 연구에서는 간호사 검토와 POA indicator 분석이 가장 유용하다고 판단하였고, 이들 방법이 유용하였던 것은 각 방법의 검토의 폭이 넓었기 때문이라고 보았다. 다시 말해 간호사 검토는 모든 의무 기록을 검토하였고, POA indicator 분석은 환자 상태를 대표하는 진단 코드를 30개까지 고려하였기 때문에 이러한 결과가 나온 것으로 판단한 것이다. 특히 간호사 검토와 POA indicator 분석은 다른 스크리닝 방법에 의해 깃발 표시되지 않은 사건을 확인하는데도 성과를 보였다. 총 120건의 사건 중 55건(46%)이 단지 하나의 스크리닝 방법에 의해서만 확인되었데, 이중 간호사 검토는 다른 방법에 의해 깃발 표시되지 않은 35건(29%)을 확인하였고, POA indicator 분석은 14건(12%)을 확인하였다고 한다. 간호사 검토는 127명의 메디케어 수급자에서 227개의 깃발 표시를 만들어 내었는데, 70명의 수급자에 대하여는 1개씩의 깃발 표시를, 나머지 57명의 수급자에 대해서는 그 이상의 깃발 표시를 부여하였다. 간호사 검토 프로토콜은 의무 기록의 광범위한 조사를 바탕으로 하기 때문에, 간호사들은 다양한 상황에서 깃발 표시를 만들어 내었다. 가장 흔한 형태의 깃발 표시는 수술, 시술, 투약, 감염과 관련된 것이었다. 의사 검토자는 간호사 검토에서 확인한 227개의 깃발 표시 중 104개(46%)가 사건과 관련되었다고 확인하였다. 몇몇 위해 사건은 1개 이상의 깃발 표시와 관련되었기 때문에, 간호사 검토에서는 총 93 건의 위해 사건을 확인하였다(120건 위해 사건의 78%). 의사 검토는 123개의 깃발 표시(54%)가 위해 사건과 관련되지 않았다고 확인하였다. 위해 사건과 관련이 없는 깃발 표시들은 일반적으로 깃발 표시된 그 상황이 환자에게 위해를 가하지 않았거나, 환자의 기저 질환에 연관되었거나, 위해 사건이 발생했는지 판단하기에 기록이 불충분하였기 때문에 만들어진 것이었다. 수급자 인터뷰는 42명 메디케어 수급자에서 70개의 깃발 표시를 확인하였다: 25명의 수급자에서는 1개씩의 깃발 표시, 나머지 17명에서는 그 이상의 깃발표시가 확인되었다. 두 명의 수급자 각각에 5개 다른 깃발 표시를 보고하였고, 이는 인터뷰 중 가장 많이 보고된 깃발 표시였다. 인터뷰에 의한 깃발 표시는 간호사 검토나 POA indicator 분석에 비해 문제와 발생의 확인 범위가 작았다. 총 70개 깃발 표시가 수급자 인터뷰에서 부여되었다. 다른 방법과 비교하여 수급자 인터뷰가 상대적으로 적은 깃발 표시를 확인한 것은 수급자들이 입원 당시를 기억하기 힘들어 했기 때문으로 판단하였다. 예를 들면 어떤 응답자는 설문지 초기에는 그들이 아무런 문제가 없었다고 밝혔지만, 투약이나 낙상과 같은 구 체적인 주제 분야에 대해 질문하였을 때 그러한 문제가 있었다고 이야기하기도 하였다. 또 다른 예로 2번 이상 입원한 응답자는 종종 어느 입원에서 문제가 발생하는지 구분하는데 어려움을 겪는 경우도 있었다. 인터뷰 내용이 비밀로 지켜질 것이라고 확언하였지만, 몇몇 수급들은 이 사실이 병원에 알려질 것을 염려하기도 하였고, 연락할 수 없었거나 인터뷰를 거절한 58명의 수급자에 대해서 이 방법을 적용할 수 없었다는 단점이 있었다. 병원에서 의무기록을 제공받을 때에는 법률 자문에서 언급하였듯이 익명화된 상태에서 받아야 한다. 또 법률 자문에서 의무기록의 익명화 작업은 병원의 개인정보처리자의 책임하에 진행될 필요가 있음을 밝혔다. 따라서 원칙적으로 연구진이 의무기록의 익명화에 직접적으로 개입해서는 안 되지만, 익명화의 방법이나 관련 업무량 등을 파악을 위하여 병원 관계자와 의무기록 익명화 작업에 대하여 논의하였다. 이하의 내용은 그 논의 내용 및 실 제 익명화 작업량에 대한 것이다. 앞서 의무기록에서 익명화시켜야 할 개인정보에는 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 차량번호, 생년월일, 가족정보, 교육정보, 부동산 정보, 전과기록과 같은 법적 정보, 이메일이나 홈페이지 주소와 같은 통신정보 등이 있음을 살펴보았다. 이러한 개인정보는 사실 의무기록의 모든 페이지마다 드러나기 때문에 익명화시켜야 양이 상당하였다. 실제로 두 명의 직원이 하루 8시간씩 의무기록 익명화 작업을 수행한다고 하였을 때 100명분의 의무 기록을 익명화하는 데에는 넉넉잡아 3~4일 정도 소요를 되었다. 이는 환자 1명 당 20분 정도 걸리는 것으로 환산할 수 있다. 이 때 사용한 익명화 방법은 각 의무기록에 개인정보가 드러난 부분을 포스트-잇으로 붙이는 것이었다. 그렇지만 증례검토지의 보완 방향을 살펴봄으로써 이 문제의 해결방안을 다각도로 모색해 보겠다. 우선 검토자 간 신뢰도 제고시키는 방향으로 증례검토지를 보완할 필요가 있다. 구체적으로는 1차 검토자 간 신뢰도를 높이기 위하여 각 선별 기준의 조작적 정의를 좀 더 명확히 내리는 것이 필요하다. 선별 기준의 유무를 찾는 1차 검토의 신뢰도는 단순히 검토자가 선별 기준을 놓친 것일 수도 있지만, 각 평가자가 인지하고 있는 선별 기준의 정의가 다를 수도 있기 때문이다. 따라서 각 선별 기준의 조작적 정의를 명확히 하고, 선별 기준에 해당되는 것과 그렇지 않은 예시를 증례검토지 설명서에 많이 포함시켜야 할 것이다. 2차 검토자의 신뢰도인, 위해 사건 판정의 검토자 간 신뢰도를 제고하기 위하여 1차 검토에서도 위해 사건 발생 여부를 평가하는 방향으로 증례검토지를 수정하는 것도 고려할 수 있다. 현재 1차 검토에서는 위해 사건의 발생 가능성이 있는 선별 기준의 유무만을 판 정하는데, 이를 좀 더 나아가 위해 사건의 발생 여부까지 1차 검토자가 판정하는 것이다. 이렇게 수정한다면 2차 검토자는 위해 사건의 판정에 좀 더 도움을 받을 수 있고, 그 판단에 신중을 기할 것으로 예상된다. 이번 연구는 국내에서 위해 사건의 현황 파악을 위한 도구를 개발하였다는 점에서 가장 큰 의의가 있다. 비록 국내의 위해 사건 발생률을 확인할 수 있는 대규모 연구는 아니지만, 위해 사건을 탐지할 수 있는 증례검토지를 개발하였기 때문에 이 연구의 결과물이 대규모 연구의 기반이 될 수 있다. 또 증례검토지의 개발 과정에서 소규모 의무기록 조사를 실시해 보았기 때문에 이 경험은 추후 국내의 위해 사건 발생률을 확인할 수 있는 대규모 연구에서 요긴하게 사용할 수 있을 것이다. 더불어 우리나라 전체의 위해 사건 현황 파악을 위한 연구뿐만 아니라 병원별로 의료의 질 감시를 위해서도 이 연구에서 개발한 증례검 토지를 사용할 수 있을 것으로 기대한다.환자 안전 향상의 첫 단계는 그 수준을 먼저 측정하는 것임을 앞서 밝힌바 있다. 환자 안전의 수준, 좀 더 구체적으로는 국내의 위해 사건 발생률을 파악하는 것이 선행되어야 환자 안전과 관련된 문제의 원인을 파악할 수 있고, 그 해결책을 마련하며, 이를 해결하기 위한 대책을 시행했을 때 얼마나 문제가 개선되는지 확인할 수 있기 때문이다. 이 연구가 추후 국내의 위해 사건 발생률을 확인할 수 있는 대규모 연구로 이어지기를 기대한다. 나아가 우리나라의 환자 안전 수준이 좀 더 높아지는 데에 조금이나마 이 연구의 결과물이 도움이 되었으면 한다.