노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

장기요양서비스는 제공 장소에 따라 재가, 시설서비스로 분류된다. 재가서비스는 신체수발(personal care), 간호케어(nursing care), 지원(Supporting guidance), 상담(Activating guidance), 치료(Treatment)를 포함한다. 시설서비스는 요양기관 등에 입소하여 제공되는 서비스를 의미한다. 장기요양서비스는 급여 유형에 따라 현물 및 현금으로 이용이 가능하다. 단, 1994년부터 도입된 현금지원은 개인 계정을 통해 지급되며, 현물서비스보다 25% 감액된 금액이 지급된다. 재가서비스의 경우 2007년 일상생활지원서비스(가사 지원 등), 경증정신장애인 관련 서비스를 비롯하여 2015년 1월부터 대부분의 서비스가 지자체로 이관되었다. 일상생활지원서비스의 경우 지자체별로 전문가 팀을 구성하여 대상자 상태 및 거주 환경, 가족 상황 등을 고려하여 제공 여부가 결정된다. 한편, 2013년 이후 현금서비스에 대한 자격 기준이 엄격화되어 재가영역에서의 현금급여 사용에 대한 모니터링 기능이 강화되었다. 현행 장기요양기관은 입소생활시설과 재가장기요양기관으로 구분된다. 입소생활시설은 입소자의 규모에 따라서 10인 이상은 노인요양시설, 5~9인 이하는 노인요양공동생활가정이라 지칭하고, 재가장기요양기관은 급여 유형에 따라서 방문요양기관, 방문목욕기관, 방문간호기관, 주·야간보호기관, 단기보호기관 및 복지용구대여기관으로 지칭하고 있다. 이러한 장기요양기관은 노인복지법 및 노인장기요양보험법에서 규정한 시설 및 인력 배치 기준에 따라 장기요양기관을 설치하고 지자체의 허가를 받아야 한다. 이 과정에서 국가 및 지방자치단체는 장기요양급여가 원활하게 제공될 수 있도록 충분한 수의 장기요양기관을 확충하고 설립을 지원할 책무가 있다. 한편, 시설을 설치하여 운영하고자 하는 자는 사회복지사자격증을 소지하거나 의료인(의사 및 간호사)이어야 하고, 운영 주체는 영리, 비영리 여부와 관계없이 가능하며, 종사자는 법적으로 인정된 자격증을 취득한 자이어야 한다. 입소요양시설은 개호노인복지시설(기존 노인복지법에 의한 노인특별양호노인홈), 개호노인보건시설(기존 노인보건법에 의한 노인보건시설)과 개호요양형의료시설(기존 노인보건법에 의한 개호요양형병상군)로 구분하고 있는데, 개호요양형의료시설은 2012년 이후 신규 설치가 폐지되었고, 2018년 3월 말까지 유지하다가 그 이후 기존시설도 완전히 폐지하고 타 시설로의 전환을 유도하고 있다. 또한 소규모 형태의 장기요양기관을 지역 밀착형 시설이라 지칭하면서 해당 시정촌에서 관할하며 해당 지역 내 거주자에게만 입소를 허용하고 있다. 우리나라의 요양병원에 해당하는 요양병상은 의료보험적용 병상과 개호보험적용 병상으로 구분된다. 1인당 평균 비용이나 직원 배치 기준은 개호보험적용 병상에서 완화되어 있고, 개호노인복지시설의 병상 수가 가장 많으며, 1인당 입소비용도 다른 시설에 비해 저렴한 편이다. 장기요양 인프라에는 시설과 인력이 있는데, 시설(개호서비스사업자)에는 방문개호서비스와 같은 재가서비스를 제공하는 사업자와 개호노인 복지시설과 같은 장기요양기관을 도도부현에서 지정하고 지정받은 사업자가 제공하는 서비스를 보험급여의 대상으로 하고 있다. 재가서비스사업자는 기존부터 민간사업자에게도 참여를 허용하고 있지만, 시설서비스는 사회복지법인 또는 의료법인 등 비영리사업자에게만 허용하고 있다는 점이 우리나라와 다른 점이다. 단, 치매대응형그룹홈의 경우에는 24시간 케어서비스가 제공되는 입소시설(특별양호노인홈)과 동일한 형태로 운영되고 있지만, 재가서비스로 분류되어 있어서 민간영리사업자의 참여가 허용되고 있다. 그 외에도 개호노인복지시설(특별양호노인홈)은 아니지만 시설서비스를 제공하고 있는 유료노인홈이나 경비노인홈 등의 특정 시설도 재가서비스로 분류되어 있기 때문에 민간영리사업자의 참여가 가능하다. 기본적으로 개호노인복지시설(특별양호노인홈)은 30인 이상의 입소자가 있는 시설을 말하는데, 30인 미만의 개호노인복지시설(특별양호노인홈)은 지역 밀착형 시설이라 하여 시구정촌이 지도, 감독하고 있다. 보험급여는 원칙적으로 현물급여로만 제공하고, 현금지급은 현행 장기요양보험제도 내에서는 없다. 현물급여에는 다시 시설급여와 재가급여로 구분되어 있는데, 요지원 등급자와 요개호 등급자 간 이용할 수 있는 급여서비스의 내용이 다르다. 즉, 요지원 등급자에게는 개호예방서비스라 하여 시설급여와 재가급여의 일부를 제외하고 나머지 급여가 제공되고 있다. 그렇지만 요지원 등급자라고 하더라도 특별양호노인 홈이 아닌 양호노인홈(양로시설)이나 유료노인홈, 고령자주택, 치매노인 그룹홈 등과 같은 입소생활시설에 입소하여 시설급여와 유사한 서비스를 받을 수 있기는 하다. 또한, 도도부현의 지도 감독이 필요한 서비스와 시정촌의 지도 감독이 필요한 서비스로 구분되는데, 후자의 급여서비스는 해당 시정촌에 거주하는 요개호자 및 요지원자를 대상으로 하고 있다는 점이 특이하다. 이와 같은 개호보험급여를 제공받기 위해서 이용자는 공급자와 직접 이용계약을 맺는 것이 아니라, 양자 간의 중간자 역할을 하고 있는 케어매니저들에 의해 수립된 개호 계획에 따라 서비스를 이용하도록 유도하고 있다는 점이 특이하다. 공급자(장기요양기관)는 장기요양 대상자로 인정받은 자로부터 서비스 요청이 있을 때 서비스를 제공하고 필요한 소요 비용을 보험자에게 청구하여 지불받도록 하고 있다. 이때 소요 비용의 전액을 청구하는 것이 아니라 이용자의 본인부담금을 제외한 비용을 청구한다. 서비스 공급자는 사전적으로 서비스를 제공할 수 있는 기관으로 지정받아야 하는데, 이를 위해서는 공급 기관의 설치에 필요한 조건을 갖추어 각 지방자치단체에 설치 신고를 사전적으로 하여야 한다. 이는 최소한의 적정 수준의 서비스를 제공하기 위함이며, 모든 공급자는 적절한 서비스를 제공할 책임을 지닌다. 보험자(국민건강보험공단)는 가입자로부터 받은 보험료를 관리하고 장기요양 필요 상태라는 위험이 발생한 가입자에게 보험급여를 제공한다. 다만, 보험급여는 가입자(이용자)에게 직접 제공하지 않고, 서비스 공급자에게 제공한다. 아울러 보험자는 공급자가 적절한 서비스를 제공하고, 정당한 방법으로 서비스를 제공하였는지를 파악하며, 청구된 비용을 심사하여 급여비로 지급하는 것을 주요 기능으로 한다. 이와 같은 일련의 업무는 가입자와 정부로부터 위임받은 것으로 보아야 한다. 장기요양보험제도 안에서 이용지원의 법적 근거는 장기요양보험법 제48조 제2항의 장기요양사업의 관리·운영 기관인 국민건강보험공단의 업무에 명시되고 있다. 공단의 업무 중에는 장기요양인정서의 작성 및 표준 장기요양이용계획서의 제공과 수급자에 대한 정보제공·안내·상담 등 장기요양급여 관련 이용지원에 관한 사항이 포함되어 있다. 이와 같은 법적 근거에 따라 국민건강보험공단 및 공단지사에서 이용지원 업무를 수행하고 있다. 국민건강보험공단에서 제공하고 있는 이용지원의 범위는 장기요양급여 이용에 필요한 모든 지원을 포함하고 있으며, 이로 인해 이용지원의 대상은 장기요양급여 이용자와 가족뿐만 아니라 장기요양 등급외자도 포함하고 있다. 이용지원은 서비스 이용에 있어 노인과 가족, 그리고 서비스 제공자에게 객관적이고 전문적인 정보와 상담을 제공함으로써 수급자와 가족부양자의 만족도를 높일 뿐만 아니라 장기요양 급여를 효율적으로 배분함으로써 궁극적으로는 장기요양보험 재원 안정화에 기여할 수 있다. 또한 최근 재가급여의 활성화 정책이 강조되면서 수급자에게 적합한 재가급여에 대한 교육과 상담이 중요해져, 이용지원에 대한 관심이 증가하고 있다.