의료보장성과 민간의료보험 구입의 구축효과에 대한 연구 노인층을 대상으로

그 동안 우리나라는 정부주도의 전국민 의료보험제도(universal health insurance scheme)를 도입･실시하면서 의료제공의 보편성을 강화시켜 왔다. 이런 기조의 일환으로 의료보장성을 강화하면서 의료접근성을 개선하는 정책방향이 이어져 정부의 의료책임성 증진에 긍정적인 작용을 했다(OECD, 2012: 28). 하지만 선진국에 비해 의료 질이 낮으면서 보편적 의료보험은 건강보험재정의 악화요인으로 거론되고 있다. 보다 구체적으로 지역 중심의 공동체 의료시설(Community-based rehabilitation services)에의 접근성 및 건강보험의 보장성(문창진, 2005: 28) 증진은 의료이용을 자유롭게 하는 긍정적 결과를 도출하였다. 반면, 중증장애를 야기하는 질병이나 고가의 의료비용이 수반되는 질병에 노출된 경우, 의료이용에서의 본인부담(out-of-pocket money)이 높아(OECD, 2012: 27) 의료보험제도와 의료시설 및 서비스 이용의 합리적인 방안 마련이 필요하다. 건강보장성의 증가와 의료이용시 중증질병의 자가부담의 증대 현상에 덧붙여 유래가 없는 인구고령화는 노인인구층의 의료이용을 더욱 가속화시키면서 의료이용에서의 도덕적 해이를 야기하고(강성욱･권영대･김성아, 2004: 67) 의료재정 약화를 초래하는 요인으로 간주되고 있다. 이런 가운데 노인층의 민간의료보험 이용이 공적인 국민건강보험재정에 대한 의료비 부담을 줄여 의료접근성을 더욱 높이면서 동시에 공적의료재정의 부담을 줄이는 계기로 기능할 지에 대한 의견이 분분하다. 공적 의료보험인 국민건강보험 중심의 의료체제를 형성하고 있는 우리나라에서는 의료보장성의 강화와 함께 민간의료보험시장도 1995∼2005년 사이에 매년 약 15% 정도 급속히 확대되어 왔다(정기택, 2007). 이에 민간의료보험의 보험급여도 지속적으로 증가하였다(김성옥, 2005: 4). 따라서 공공의료보험인 국민건강보험의 재정적 부담을 완화하는 기능을 민간의료보험이 수행할 수 있을 지를 체계적으로 논구할 필요가 있다. 설령 우리나라의 공보험 프로그램에 미국적 요소를 가미하지 않더라도 다양한 정책수단을 연계시켜야 한다. 즉 의료보장성이 강화되고 운송수단이 발달하는 상황에서 의료이용도는 증가하지만 저소득 계층에서는 아직도 의료이용이 어려운 가구가 많다(황현희, 2010). 따라서 의료비의 지출증가를 막기 위한 민간의료보험의 개입, 저소득층의 의료접근성 강화, 의료보험이용자에 대한 사회프로그램의 연계 등을 포괄적으로 고려해야 한다. 그렇지 않으면 저출산･고령화 사회에서 증가하는 노인의료비와 공적 재정부담의 증가를 효과적으로 억제할 수 없을 것이다. 김원식(2002)은 공사 의료보험의 균형적 역할분담을 논의하면서, 보충의료보험제도를 제안하고 민간의료보험이 건강보험의 법정급여 중 환자부담 부분이나 비급여 영역에 대한 재원부담을 지는 방안을 제시하였다. 이에 급여부분에 대한 민간의료보험을 우선적으로 사용한다면 선별적으로 의료보장률을 높여주어 보장성 적용이 강화되는 제도를 설계할 수 있다. 민간의료보험은 건강보험을 모두 보장하여 대체한다기보다는 실손보장 중 본인부담 및 비급여부분을 보장하여 실질적으로 공보험의 보장성 약화를 보완하는 공적 역할을 가미하는 방안 도입이 필요하다. 의료보장성(insurance coverage) 강화를 위한 기존 연구업적 검토에 앞서 의료보장성의 정의는 비급여를 포함하여 개인의 총진료비 중에서 공보험인 건강보험이 부담하는 의료비의 부담 비율을 의미한다(건강보험공단, 2010). 만약 건강보험의 보장률이 증가한다면 공사의료보험에 미치는 영향이 있다. 기존 논문에서 의료보장성의 강화가 민간의료보험의 가입에 대해 부정적인 영향을 주는 것으로 나타났다. 건강보험의 보장성이 낮은 현실에서 민간의료보험의 구입에 취약한 소득계층의 가입을 저해하여 공사보험 가입에서의 형평성 문제가 있다고 한다(백인립･변성수･박현수, 2012). 이들 연구에 의하면, 민간의료보험 미가입자에 비해 기존 가입자는 의료접근성이 높다는 결론을 제시하면서 민간의료보험 가입장벽은 의료보장성에 의해 형성될 수 있음을 제시하였다. 이와 같이 건강보험 보장률의 증감은 의료이용과 민간보험 구입에 중요한 의미를 지닌다. 과거 약 5년 전과 비교하여 추이를 살펴보면, 건강보험의 보장률은 증가하다가 증가세가 최근 주춤하여 다시 요양기관별로 하락하는 추세를 보인다(국민건강보험공단, 2012). 건강한 삶을 누릴 수 있도록 하는 정책적 개입이 반드시 필요한 가운데, 재정을 안정적으로 운용하는 노력(정완교, 2010)도 건강보험의 공보험 시스템 하에서 필수적인 일이다. 미국에서는 이미 공사의료부문의 재원부담의 불균형이 노인의료분야에 큰 문제점임을 발견하고 이에 대해 대비해 왔다. 즉 노인의료비의 국가재정의 불균형을 보완하고자 사적 장기보험시장을 더욱 활성화시키는 조치를 취해왔다. 우선 1992년도부터 주정부에 장기요양보호 파트너십프로그램(Long Term Care Partnership Program)을 실시하여 무료인 공공의료보험의 적용을 받기 전에 민간의료보험을 우선 구입･사용하도록 하는 정책적 조치를 취하였다(박경돈, 2008). 그 후 2002년에 연방장기의료보험제도(Federal Long Term Care Insurance Program)를 활용한 민간보험의 활성화를 위해 노력해왔다(Johnson & Uccello, 2005). 공보험과 사보험 간 상호 상쇄효과에 대한 기존 연구물들은 대개 공보험과 민간의료보험 간의 가입에 대한 대체효과를 검증해왔다. 전 국민 의료보험 도입 전 미국에서는 구축효과가 공적 건강보험의 수혜 자격을 확대시키면서 발생된 민간보험 가입의 포기를 의미하였다(Cutler & Gruber, 1996; Dubay, 1999; Kronick & Gilmer, 2001). 이에 개인이 공보험 수혜자격의 예측값을 구하여 이를 개인특성별 예측값을 찾아 매칭시키는 것이 중요한 분석기법이다. 즉 관대한 공공의료보험의 존재로 인해 민간의료보험을 포기하는 행위(Cutler & Gruber 1996; Dubay & Kenney, 1997)를 구축효과로 측정하였다. 민간의료보험의 포기라는 측면에서 구축효과를 설명하면, 구축효과의 측정에서 약 1%∼ 62%에 이르렀음이 경험적으로 검증되었다(Coe, 2005; Kang, 2003). 대규모 구축효과가 존재할 때 나타날 수 있는 큰 문제점은 민간의료보험의 가입이 감소되고 이로 인해 공적 의료재정을 보완할 수 있는 민간의료시장이 활성되지 않는 것이다(Yazici & Kaesner, 1998). 건강보험의 보장률 변화추세에 따라 민간의료보험의 가입에 대한 영향력이 있음에도 불구하고 기존 연구는 의료보장성의 영향력에 대한 관심이 비교적 낮았다. 첫째, 과거 연구는 주로 공사보험 어느 한 쪽의 가입증감에 대한 영향요인과 영향력 규모를 밝히는 연구가 많다. 이용철･임복희･박영희(2010)은 경제적, 인구학적, 의료적 요인이 모두 민간의료보험의 가입에 영향을 미친다고 한다. 이현복･현경래(2011)는 민간의료보험에 가입한 사람의 인구학적 특성, 장애요인 등의 개인적 요인이 민간의료보험 가입형태에 영향을 주는 것으로 분석하였다. 둘째, 민간의료보험과 의료이용 간의 관계를 연구한 논문도 있다. 백인립･박현수･변성수(2012)의 연구에 의하면, 민간의료보험 가입과 의료이용 빈도에 미치는 영향력은 매우 높다고 한다. 박성복･정기호(2011)는 민간의료보험의 가입에 대한 의사결정이 취약계층의 의료이용에 대해 영향을 미치는지를 분석하여 사보험 구입과 의료이용의 양(+)의 관계를 제시하였다. 반면, 민간의료보험 가입자가 오히려 미가입자에 비해 의료기관이나 시설의 이용이 적다는 연구결과(윤희숙, 2008)도 있다.