민영의료보험 가입자의 의료이용 실증분석의 한계와 과제

우리나라는 OECD 34개 회원국 중에서 가장 빠르게 고령화가 진전되고 있으며, 국민 건강보험의 보장률은 2012년 기준 62.5%(서남규 등, 2013)에 불과하다. 국민건강보험의 보장률이 낮고 상병수당이 없기 때문에 다양한 형태의 민영의료보험이 이를 보완하고 있다. 즉 표준화된 실손형 보험만 판매하는 미국, 프랑스와 달리 우리나라는 실손형은 물론 다양한 형태의 정액형도 판매된다. 실손형은 상해와 질병을 구분하여 통원과 입원을 별도로 가입하며, 정액형은 약관에서 정하는 일부 상병의 의료서비스만 보장하는 입원일당형 진단비형 수술비형 등이 주로 판매된다. 의료이용량 실증분석연구 대부분은 이런 상품구조를 반영할 수 없었기 때문에 민영의료보험 가입자의 도덕적 해이를 규명 하기 어려웠다. 민영의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여의료비 등을 보장하는 역할을 한다. 2003년 보험업법 개정 이전까지 생명보험회사는 약정한 금액을 지급하는 정액형만을, 손해보험회사는 실제 소요된 비용을 보장하는 실손형과 정액형을 동시에 판매하였었다. 2003년 9월부터는 생명보험회사의 단체보험, 2005년 9월부터는 개인보험에 실손형의 판매가 허용되어 동일한 방식으로 민영의료보험 상품을 판매하고 있다. 1999년부터 손해보험회사는 질병까지 보장하는 실손형을 기본계약인 단독상품으로 판매하였었으나 보험료 대비 보험금 지급률인 손해율이 높아서 판매량은 많지 않았다. 2003년 이전에는 상해로 인해 발생하는 의료비를 보장하는 상해의료비특별약관을 실손형으로 주로 판매하였다. 민영의료보험의 판매량이 급격하게 늘어난 것은 2003년 보험업법 개정을 전후하여 생명보험회사와 손해보험회사가 실손보험의 시장선점을 위해 경쟁하면서부터이다. 게다가 1998년 경제위기 이후에 전반적인 금융시장의 규제가 완화되면서 다양한 형태의 민영의료보험이 개발되었고, 중증 상병의 결과로 초래되는 사망 후유장해 소득상실 등 의료비 외의 경제적 손실도 한 상품에서 보장하는 통합보험의 형태가 주로 판매되었다. 민영의료보험은 보험업법에 의해 허가받은 생명보험회사와 손해보험회사는 물론 우체국, 농협 수협 축협, 새마을금고, 신용협동조합 등도 우체국보험, 생명공제 등의 명칭으로 판매하고 있다. 보험업법에 근거하지 않는 우체국보험, 공제 등의 2011년말 보유계약건수는 919만건(보험개발원, 2011)10)에 이른다. 이들 기관도 실손의료비는 물론 암진단비, 수술비 등 민영보험회사와 동일한 상품을 판매한다. 민영의료보험은 앞 절에서 지적하였듯이 별도의 상품이 아니고 각종 보험상품에 특별 약관의 형태로 판매되며, 미국이나 프랑스처럼 단일 상품이 아니기 때문에 공식적으로 집계되는 실적이 없다. 신기철 등(2013)이 보험개발원에 의뢰하여 산출한 민영보험 회사의 실적은 2011년 보험료 기준으로 약 27조 4,426억원이다. 생명보험은 사망보험을 주계약으로 하며, 특별약관을 선택하여 가입하는 형태로 운영된다. 손해보험은 상해보험 혹은 주택화재보험 등을 주계약으로 하고 생명보험회사와 유사한 특별약관을 선택하여 가입하는 형태로 운영된다. 즉 민영의료보험은 생명보험이나 손해보험 모두 특별약관으로 가입자가 선택하는 것이며, 주계약 혹은 단독 상품은 아니다. 다만, 2013년 9월부터 금융위원회의 행정지도에 따라 실손형 단독상품이 도입되었지만 판매실적은 많지 않다. 암보험, 성인병전용보험 등의 명칭으로 의료보장전용보험이 판매되지만 이들 상품도 사망보장을 주계약으로 하며, 암 또는 각종 성인병을 보장하는 특별약관을 다양하게 부가하여 특정 질병에 대비토록 한다는 점에서 차이가 있다. 또한 기존 연구문헌이나 언론 등에서 호칭하는 실손의료보험 혹은 의료실비보험 등은 위의 그림에서 표시한 법정본인부담금과 비급여부분을 보장하는 특별약관이 포함된 상품을 말한다. 즉 관련 법령 혹은 감독규정에 의해 실손의료보험으로 분류되는 상품은 없다. 제Ⅱ장에서 설명하였듯이 우리나라 민영의료보험은 미국이나 프랑스처럼 공보험에서 보장하지 않는 의료비를 모두 보장하는 포괄형이 아니다. 실손형은 상해와 질병을 구분 해서 각각 통원과 입원 네 가지 특별약관을 별도로 가입할 수 있다. 게다가 요양기관 등급별로 통원에 대해서 1만원 이상의 본인부담금이 있다. 정액형은 약관에서 정하는 상병으로 진단 수술 입원했을 때만 보장한다. 따라서 도덕적 해이는 본인이 가입한 특별약관에서 보장하는 상병에서만 발생한다. 그러나 강성욱 등(2005), 신기철 등(2013)을 제외한 대부분의 연구는 가입자와 비가입자로 구분하여 상병을 구분하지 않고 통원횟수, 입원횟수, 입원기간, 의료비 등을 실증분석하기 때문에 의료이용량 차이가 뚜렷하게 나타나지 않을 것이다. 건강보험정책과 신의료기술도 민영의료보험 가입자의 의료이용량에 영향을 준다. 실손형은 건강보험에서 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여 의료비를 보장하기 때문에 건강보험의 보장률이 높아지면 가입의 필요성이 줄어든다. 반대로 우리나라처럼 보장률이 낮으면서, 비급여의 범위가 다양하고 표준진료지침이 없다면 가입자는 물론 의료공급자에 의한 도덕적 해이가 광범위하게 나타날 수 있다. 실손형이 비급여를 광범위하게 보장하면 신의료기술 개발을 촉진할 수도 있다. 그러나 신의료기술이 통원으로 가능하며, 실손형의 1일 보장한도인 30만원을 초과하게 되면 의료공급자는 보장한도가 5,000만원인 입원으로 유도하여 건강보험재정에 나쁜 영향을 줄 수 있다. 정액형은 본인이 부담한 의료비와 관계없이 정액을 지급한다. 따라서 정부의 4대 중증 질환 보장성 강화, 3대 비급여의 급여화 등이 정상적으로 추진된다면 정액형 가입자의 보험차익이 늘어난다. 민영보험은 유사한 위험을 지닌 피보험자들끼리 동일한 보험료를 부담하여 공동기금(pool)을 조성하고 약관에서 정한 사고가 발생하면 보험금을 지급한다. 위험발생 가능성이 동일하거나 유사한 계층을 분류하고 이에 따라 보험료를 책정하는 과정을 계약 심사 또는 언더라이팅(underwriting)이라고 부른다. 위험이 서로 다른 다양한 집단을 수용할 수 있을 만큼 보험요율이 세분화되어 있으면 보험회사는 위험등급을 평가해서 그에 맞는 보험료를 책정하고 가입자가 동의하면 계약을 체결한다. 보험요율이 세분화되어 있지 않으면 보험회사는 위험이 낮은 사람만 가입 시키고, 위험이 높을 것으로 예상하는 사람은 거부(인수거부)하는 순선택(cream skimming)의 성향이 있다. 반면 가입자는 자기선택이나 역선택의 유인이 있다. 자기 선택은 민영의료보험을 가입하기 위해서 과거의 병력 등을 정확하게 기재하지 않고 가입하는 것이다.