보건의료분야에서 비용 산출 방법

질병-특이적 비용 접근법(Sum Diagnosis Specific)은 해당질병을 주요 질환으로 갖는 환자를 확인한 후, 직접적으로 연관된 행위들을 선택하여 관련 의료비용만 계산하는 방법이 다. 청구 자료나 병원 자료를 분석할 때 질환 특이적인 처치 및 약제 코드를 사용하여 이들 비용만을 합산하여 환자 1인당 평균 비용을 산출할 수 있다. 이 방법은 질환 특이적인 의료비용을 확인할 수 있다는 장점이 있지만 질환과 관련된 비용을 제대로 포함하지 않을 경우 과소추정의 가능성이 존재한다. 예를 들어, 당뇨병은 심근경색을 증가시키기 때문에 당뇨병으로 인한 심근경색이 나타난 환자의 경우 심근경색 치료비용 또한 포함하는 것이 적절하다. 하지만 질병-특이적 비용 접근법으로 계산할 경우, 당뇨병의 심근경색에 대한 기여율을 정확하게 알 수 없고 병원에 온 주된 원인이 당뇨와 관련되었다고 판단하기 어렵다는 이유로 심근경색으로 인한 지출을 포함하지 않을 가능성이 높다. 또한 당뇨병으로 의료 이용을 하면서 동시에 다른 만성질환 치료를 받는 경우 일부는 처치나 투약 내용이 겹쳐 포함여부에 대한 전문가의 의견이 엇갈릴 수 있다. 따라서 이 방법은 질환 특이적인 처치나 투약이 의료비용의 주된 부분을 차지하는 경우에 사용이 적합하다. 짝짓기 된 환자-대조군 접근법(Matched Control)은 사망률, 사건 발생률과 같은 치료효과를 환자군과 대조군의 차이로 확인하는 방법과 유사한 개념이다. 해당질병에 이환된 환자 집단과 인구사회학적, 임상적 특성이 유사한 대조군을 짝지은(matching) 후 두 집단의 비용 차이를 산출한다. 즉, 해당질병의 의료비용은 ‘해당질병 환자의 총 의료비용 합계의 평균’에서 ‘해당질병에 걸리지 않은 대조군(matched control)의 총 의료비용 합계의 평균’을 제외한 것이다. 비용차이에 혼란을 줄 수 있는 요인들을 매칭하기 때문에 혼란변수의 보정이 필요 없으며 질환 특이적으로 비용을 분리하는 다양한 기전을 제공한다. 즉, 해당 질환으로 인한 추가적인 의료비용을 산출하는 더 정확한 방법이 될 수 있다. 총 의료비 접근법 에서 포함되었던 여러 동반질환 비용들이 이 방법에서는 서로 상쇄되어 실제 해당 질환의 비용만 산출할 수 있다. 예를 들어 병원 감염처럼 다른 질환으로 병원에 입원하여 치료를 받다가 추가로 감염이 발생한 경우 병원 감염으로 인한 의료비용만 구하고자 할 때 적합한 방법이 된다. 그러나 동반질환 및 필요한 요인들을 연계하여 보정하더라도 미처 파악하지 못한 혼란 요인들이 존재한다면 비뚤림의 가능성이 있다. 해당질병이 있는 환자군과 질병이 없는 환자군의 비용을 종속변수로 하고 인구학적, 임상적 특성들을 통제변수, 해당질병여부를 설명변수로 한 회귀분석 모형을 구축하여 해당질병 의 진단 여부에 따른 회귀계수를 추정하여 의료비용을 구하는 방법이다. 이 때 회귀계수 값은 인구학적, 임상적 요인들이 동일할 때 해당질병으로 인한 추가 의료비용이므로 연구자가 원하는 해당질병의 의료비용이 된다. 짝짓기 된 환자-대조군 접근법보다 혼란요인 통제를 더 정교하게 할 수 있다는 장점이 있으나 동반질환 등 혼란 요인 통제가 제대로 이루어 지지 않으면 해당질병의 회귀계수는 편향된(biased) 값이 추정될 수 있다. 또한 생략된 변수가 있거나 관련 없는 변수가 포함되는 모형설정오류(misspecification)가 있을 때에도 회귀계수는 편향된 값이 추정될 수 있다. 매칭 및 교란요인을 다루는 회귀분석과 관련해서 는 한국보건의료연구원의 장은진 등(2012)의 교란요인 매뉴얼을 참조하길 바란다. 의료비용을 추정할 수 있는 또 다른 방법으로 환자를 대상으로 설문조사를 하거나 다이어리를 기입하게 하여 비용을 수집하는 방법이 있다. 환자들이 의료기관으로부터 받은 진료 영수증을 함께 모으게 하거나 지출한 비용을 다이어리에 모두 기입하게 하는 것과 같은 전향적 자료 수집 방법이 보다 정확하나 환자들의 협조가 어렵고 조사비용과 시간이 많이 든다. 반면 환자들의 회상에 의존한 설문조사는 일반적인 대면 설문조사와 같은 형식으로 진행할 수 있으나 회상 오류를 적게 하기 위해 회상 기간 등 설문문항 작성 시 주의가 필요 하고 자료의 정확성을 높이기 위한 전략이 요구된다. 환자 설문조사를 이용하여 의료비용 자료를 수집한 연구로 김창엽 등(2004)의 천식치 료의 질병비용 연구가 있다. 김창엽 등(2004)은 천식으로 인한 한방의료서비스 및 대체의료 비용을 파악하기 위하여 환자들에게 다이어리를 제공하고 3개월간 작성을 하도록 하여 관련 자료를 수집하였다. 심평원과 공단에서는 특정 조건을 만족하는 경우 원시자료를 제공하고 있다. 심평원의 원시 자료는 분석에 용이하도록 자료 가공이 더 잘되어 있다는 장점이 있고 공단에서는 국가검진 자료, 의료 보장구 급여 자료, 자격 자료 등과 같이 보다 광범위한 자료를 제공하고 있다. 최근 심평원에서는 자료 활용에 대한 자격조건을 완화하여 원시 자료에 대한 표본 자료를 제공함으로써 보다 원시 자료에 대한 활용도가 높아질 전망이다. 원시 자료를 활용할 경우 통계연보를 사용할 때 겪게 되는 환자의 조작적 정의의 어려움 이 어느 정도 해결이 가능할 것이다. 그러나 여전히 상병코드 자체가 갖고 있는 부정확성과 자료의 포괄성 부분에서는 문제가 있다. 심평원과 공단에서 제공하는 원시 자료 활용과 관련한 세부적인 내용은 황진섭 등 (2012)의 2차 자료원 활용 방안 연구를 참조하면 된다. 한국의료패널은 만성질환으로 인한 의약품 이용 및 응급서비스, 입원서비스, 외래서비스 이용에 대하여 조사를 수행하고 있다. 국건영 자료와 다르게 영수증을 함께 수집하고자 하였으나 실제로 수집률이 높지 않아 본인부담비용을 위주로 조사가 이루어지고 있다. 그러나 추후 건강보험공단의 청구 자료와 연계할 계획을 갖고 있어 자료 활용도가 높아질 전망이다. 임플란트 보철치료와 같이 비용의 대부분이 환자 부담인 경우 본인부담비용만으로 한국의료패널 자료를 이용하여 총 의료비용을 추계할 수 있지만 일반적으로 총 의료비 파악은 어렵고 환자 입장에서 지출한 의료비용만을 확인할 수 있다. 구체적으로 응급, 입원, 외래 서비스에 대하여 진단명과 총 수납금액 및 약제 처방비용에 대한 조사가 이루어지고 있으며 조사 기간은 1년에 2회이다. 건강보험통계연보는 공단과 심평원에서 공동으로 매년 발간하는 연보로써 질병 통계 정보를 제공하고 있어 간단한 정보를 확인하는데 유용하다. 2004년까지는 공단과 심평원에서 별도로 발간하다가 2005년부터 공동 발간하기 시작하였으며 자료는 공단 통계자료실 (정보공개>통계자료실>NHIC 통계)에서 엑셀로 누구나 다운로드가 가능하다. 전년도 통계 정보에 대해 그 다음해에 분석하여 12월에 발표한다. 건강보험통계연보 외에도 공단 통계 자료실에 주요 수술통계, 건강검진 통계연보 등을 제공하고 있어 연구의 목적 에 맞게 활용이 가능하다. 한편 ‘건강보험 DB’의 질병통계(정보공개>통계자료실>건강보험 DB)에서 웹으로 원하는 변수들만 선택한 후 엑셀로 해당 자료를 다운받아 사용할 수도 있다. 건강보험통계연보와 담고 있는 내용은 동일하나 매년 발간되는 통계연보의 경우 시계열 자료 확보를 위해서는 각 연도의 통계연보를 다운받아 해당 질환의 비용을 각각 가져와야 하는 반면, ‘건강보험 DB’를 활용하면 2004년 이후 시계열 자료를 한 번에 확인할 수 있다. 또한 원하는 질환 이 여럿일 경우 통계연보에서는 하나씩 복사해서 가져와야 하지만 통계 DB에서는 ‘조회범위 상세설정하기’를 통해 해당 질환들만 선택하면 한 번에 결과가 제시된다.