생애과정의 사회경제적 지위와 노년기 건강 초기 성인기 및 중년기 사회경제적 지위의 다중매개효과

이러한 현상은 이론적 논의를 통해서도 뒷받침된다. 사회인과적 관점(Social causation)에서는 사회경제적 지위가 낮은 계층의 사람들에서 건강이 더 나쁘다고 설명한다(Dohrenwend et al., 1992). 특히 노년기에 이르러 사회경제적 지위에 따른 건강격차는 더 커질 수 있는데, 생애과정 관점에서는 이를 누적적 불이익이론으로 설명한다. 즉 생애 초기에 처한 불리한 상항은 건강에 부정적으로 작용하는데, 그 영향이 전 생애과정동안 체계적이며 누적적이어서 노년기 건강에서 더 큰 차이를 가져온다는 것이다. 중요한 것은 건강불평등이 있다는 현상 그 자체가 아니라 왜 이러한 현상이 일어나는가를 이해하는 것이고, 건강 격차를 줄이기 위하여 무엇을 할 수 있는가이다. 보다 근본적인 결정요인을 잘 이해한다면 격차를 줄일 수 있기 때문이다(Berkman, 2009). 특히 우리 사회에서 노년기 건강과 사회적 요인 간의 관계에 주목해야 하는 이유는 일반적이라고 보기 어려운 사회적 현상들이 지속되고 있기 때문이다. 건강불평등이란 사회경제적 지위가 낮은 집단의 사람들이 체계적으로 더 나쁜 건강을 갖게 되는 것을 말하는데, 이러한 건강 차이는 공정하지 않을 뿐 아니라 피할 수 있기 때문에 정책적 관심을 요한다(Braveman & Barclay, 2009). 위험요인은 한 시점 뿐 아니라 생애과정에 걸쳐 누적적인 영향을 주거나 여러 시점의 위험요인 노출이 서로 상호작용을 일으킬 수 있다(강영호, 2005). 이를 생애과정 관점에서는 누적적 이득(cumulative advantage) 이론으로 설명한다. 즉 노년기에 사회경제적 지위에 따라 나타나는 건강 차이는 생애초기부터, 심지어 한 세대 이전부터 시작되는 여러 사회경제적 요인의 지속적이고 누적적인 영향에 의하여 발생한다는 것이다. 생애과정 관점에서는 생애초기 조건이 이후 사회적 환경 속에서 어떻게 건강에 영향을 주는가에 대하여 민감 시기 모델(latency/sensitive periods model), 위험 축적 모델(accumulation of risk model), 사회적 경로 모델(social pathway model), 그리고 사회적 이동 모델(social mobility model)로 설명한다. 첫째, 민감 시기 모델은 다른 시기보다 건강에 결정적인 영향을 주는 시기가 있다고 설명한다. 여기서는 생애초기 위험에의 노출이 성인기 사회경제적 지위와 성인기 건강 각각에 직접적인 영향을 줄 뿐 성인기 사회경제적 지위와 건강 간 직접적인 관계는 없다. 본 연구에서 노년기 건강에 대해 성인기 사회경제적 지위는 유의하지 않고 아동기 사회경제적 지위의 영향력만 유의하다면 이 모델에 의해 설명된다고 할 수 있다. 둘째, 위험 축적 모델은 질병의 위험요인이나 보호요인이 생애과정에 걸쳐 축적되는데, 이러한 요인들이 건강에 독립적인 영향을 줄 뿐 아니라 서로 연결되어 장기적이고 점진적인 영향을 줄 수 있다고 설명한다. 즉 생애초기 환경이 직접적으로 성인기 건강에 영향을 줄 뿐 아니라 성인기 사회경제적 지위를 통해서 성인기 이후 건강에 영향을 준다. 이는 건강에 민감한 특정 시기가 있다기보다, 생애과정에 걸친 낮은 사회경제적 지위와 그에 따른 지속적인 불이익이 건강에 부정적으로 작용한다. 이에 대한 검증은 부가적 효과 모델(additive effect model)과 상호작용효과 모델(interactive effect model)로 구분된다. 셋째, 사회적 경로 모델은 생애초기 사회적 환경이 성인기 사회적 환경에 영향을 주고 이것이 성인기 이후 건강에 영향을 주지만, 생애초기 조건이 성인기 이후 건강에 직접적인 영향을 주지는 않는다. 즉 생애초기 사회경제적 지위가 성인기 이후 사회경제적 지위를 형성함으로써 건강에 영향을 준다. 예를 들어, 아동기 빈곤한 환경은 건강에 보호요인이 될 수 있는 교육을 받을 기회를 낮추고, 이는 다시 더 나은 직업이나 소득을 가질 기회를 낮출 수 있다. 넷째, 사회적 이동 모델은 생애초기 사회경제적 지위의 효과가 이후 환경에 의해 수정될 수 있다고 가정한다. 낮은 사회경제적 지위에서 높은 사회경제적 지위로 이동하거나 그 반대의 이동에 의해 생애초기 환경의 건강에 대한 영향력이 달라질 수 있다(Ben-Shlomo & Kuh, 2002; Berkman, 2009; Pudrovska & Anikputa, 2014). 이와 같이 생애과정 관점에서는 사회경제적 지위와 건강 간의 관계를 여러 모델로 설명하고 있지만, 이 모델들은 서로 배타적이지 않고 동시에 발생할 수 있다. 어린 시절의 위험요인이 이후 건강에 직접적으로 영향을 줌과 동시에, 다른 위험을 일으키면서 축적된 영향을 줄 수 있다(Conroy, Sandel, & Zuckerman, 2010). 사회경제적 불평등을 감소시키기 위한 효과적인 전략을 위해서는, 성인기 및 노년기 건강에서 사회경제적 불평등을 만들어내는 민감 시기와 위험축적의 역할에 대한 맥락 특수적인 이해(context-specific understanding)가 필요하다(Elwell-Sutton et al., 2011). 본 연구에서도 이러한 생애과정 관점의 이론적 모델에 근거하여, 특정 시기의 사회경제적 지위와 건강 간 관계가 아니라, 아동기, 성인기 및 중년기 사회경제적 지위에서 노년기 신체건강과 정신건강에 이르는 경로를 분석하고자 한다. 이를 통하여 노년기 건강에 영향을 주는 성인기 사회경제적 지위 뿐 아니라 아동기 사회경제적 지위의 영향력이 어떻게 나타나는지 살펴보고자 한다. 앞서 살펴본 이론적 모델을 토대로 아동기 및 성인기 사회경제적 지위와 중년기 및 노년기 건강 간 관계를 경험적으로 분석한 선행연구를 살펴보았다. 본 연구 대상인 만 59세-63세가 어떤 연구에서는 노년기로, 또 어떤 연구에서는 성인기로 다루어졌기 때문에, 선행연구 검토에서는 이 둘을 포괄하였다. 우선 아동기 사회경제적 지위는 성인기 이후 건강에 지속적인 영향력을 갖는다. 아동기 사회경제적 지위가 노년기 여러 신체기능과 인지기능에까지 직접적인 영향을 준다는 연구가 있었다(Zhang, Gu, & Hayward, 2008; Birnie et al., 2011). Alvarado, Zunzunegui, Béland, Sicotte와 Tellechea(2007)은 아동기 배고픔 경험이 노년기 우울과 밀접한 관련을 갖는다고 보고하였고, Gilman, Kawachi, Fitzmaurice와 Buka(2002)도 아동기 사회경제적 지위가 성인기 우울장애의 위험을 높인다고 보고하였다. 이러한 연구들은 건강에서 나타나는 사회경제적 불평등이 생애초기에 시작된다는 것을 보여준다. 아동기 사회경제적 지위가 성인기 이후 사회경제적 지위를 통해 건강에 영향을 준다는 것은 생애과정 관점의 위험 축적 모델의 맥락에서 이해할 수 있다. Turrell, Lynch, Leite, Raghunathan과 Kaplan(2007)은 아동기 불리한 사회경제적 환경의 사람들이 이후 생애과정의 불이익을 더 많이 겪게 되어, 이후 사망률, 기능제한, 전반적인 건강 관련 부담을 더 많이 보고한다고 하였다. 즉 중년기와 노년기 건강은 아동기 사회경제적 환경과 이후 생애과정에 걸친 누적적 불이익에 의해 형성된다는 것이다. 45세 우울에 대한 아동기와 성인기 사회경제적 지위의 영향력을 살펴본 결과, 아동기와 성인기 사회경제적 지위가 낮을수록 중년기 우울증상이 높은 것으로 나타나서 위험축적모델을 지지하는 것으로 나타났다(Power et al., 2007). 즉 부모의 사회경제적 지위로 대변되는 아동기 환경이 이후 우울증상에 지속적인 영향력을 준다는 것이다.