의료기술평가제도의 국제 비교연구

한국에서 의료기술평가 논의를 실질적으로 선도하고 지배적인 역할을 담당하는 것은 건강보험 급여 결정이다. 건강보험은 1977년 도입 이래 비교적 빠른 기간 내 대상인구 및 급여대상 서비스를 확대하면서 보건의료기술 적용에 있어 절대적인 영향력을 행사하게 되었다. 2000년 건강보험재정의 통합과 의약분업의 시행 등의 여파로 건강보험 의료비의 급격한 증가 및 재정 위기는 의료기술평가의 필요성을 더욱 강조하는 구체적인 계기가 되었다. 건강보험 급여 관리의 근거가 비용 일변도에서 근거 혹은 비용효과성을 중 심으로 논의되기 시작한 것을 들 수 있다. 이의 배경에는 물론 1990년대부터 논의되어 온 비용효과성 등 의료기술평가 방법론, 근거중심의료 등의 영향도 한 몫을 담당하였다. 2014년 현재 한국의 국민건강보험 관리운영체계는 다음 그림과 같다. 특히 IQWiG은 AMNOG 법에 의거하여 의약품 평가 역할이 법제화되면서 의약품의 부가적 가치 분석 수행을 규정에 따라 완료하기 위해 조직을 계속 확장하고 있다. 한국의 경우에도 의료기술평가 관련 활동 및 정책은 계속 확대되어 왔다. 다만, 의료행위와 약제, 의료기기는 각각 분절적인 평가과정을 겪고 있다. 새로운 의료기술이 건강보험 급여에 진입하는 것을 관리하기 위해 사회적으로 많은 노력이 기울여졌다. 그러나 전반적인 의료기술의 수용과 확산에 대해 효과적으로 관리하고 있다고 말하기는 어렵다. 기존 기술에 대한 재평가는 일부 연구로서 수행될 뿐 정책이나 제도로서 존재하지는 않는다. 이러한 의료기술 관리의 부족은 자원을 사용할수록 보상되는 행위별 수가제 중심의 지불제도와 본인부담을 통해 지불되는 비급여 영역의 지속적인 증가와 맞물려 결과적으로 한국 보건의료비가 지속적으로 높은 증가율을 보이는 원인을 구성하고 있다. 본 연구의 분석대상인 국가는 태국을 제외하면 모두 OECD 국가에 해당한다. 아시아에 있는 한국과 태국을 제외하면 하며 1인당 GDP가 약 4만달러이거나 그 이상인 경제력을 가진 나라들이다. 태국과 한국은 이들 나라들과 경제력에서 취약하며 특히 태국은 한국보다도 현격히 낮은 경제력을 보인다. GDP 대비 보건의료비는 대부분의 나라가 9%이상인데 한국은 7.6%이며 태국은 3.9%에 불과하다. 의료보장제도의 유형은 국가보건의료체계(NHS)와 사회보험제도(NHI) 그리고 민간보험활용을 고려하여 분류하였는데 이에 따라 공급특성과 국민의료비 중 공공재정 비율이 결정되는 경향을 보인다. NHS 국가가 상대적으로 공공재정의 비율이 높게 나타난다. 한국의 경우 다른 나라들에 비해 의료비 증가율이 8.7%로 크게 높고 본인부담비율은 35.9%로 가장 높으며 의료비 중 공공재정의 비율은 미국과 함께 가장 낮은 경향을 보이는 특징이 있다. 공공재정 비율이 낮고 본인부담 비율이 높은 상황에서 의료비 증가율이 높은 것은 향후에도 국민 부담과 정부의 의료비 재정 부담 측면에서 계속 논란이 있을 여지를 예상할 수 있다. 다른 나라 GDP 대비 국민의료비 비중을 고려할 때 한국의 의료비의 증가는 당분간 지속될 것이기 때문이다. 2012년 GDP대비 보건의료비 규모는 약 4%로서 OECD 평균 9.3%보다 낮은 양상으로, 말레이시아, 인도 등의 개발도상국과 비슷한 수준이다. 이는 대부분의 국민이 시골지역에 사는 까닭으로 보건의료시설에의 광범위한 지역적 보장(용이한 물리적 접근성)이 낮은 까닭에 있다. 1인당 보건지출은 215$(OECD 평균 3,339$)이며, 공공부문 지출 (general government expenditure on health)은 전체 지출의 76.4%(2012년)로 OECD 평균이 72%보다 조금 높은 수준이다. 개인지출(private health expenditure) 중 본인부담비용은 55.7%, 개인보험 비율은 31%정도였다(WHO-Global health expenditure database, 2012) 왕권통치의 수단으로서 서양식 과학지식을 이용하려 하였던 King Rama V(1853-1910)시대에 태국의 헬스케어 시스템에 상당한 변화가 있었다. 특히 세계 2차 대전을 겪으면서 서양의료기술의 도입이 가속화되었는데 큰 비용 뿐 아니라 국민건강에 상당한 위해도 안고 있었다. 또한 그러한 의료기술에의 접근성에 대해 부자와 가난한 사람 간에 큰 차이가 발생하였다. 1982년-96년 사이는 HTA도입기(1단계)로서 연평균 경제성장률은 대략 9%로 세계에서 가장 높은 성장률이었고, 1인당 GDP도 28배 증가하였다. 국내 환자의 높은 구매력 은 병원이 시설을 개선하고 비싼 의료기기에 투자하도록 촉진하였는데 이는 민간 영역뿐 아니라 공공부문에서도 일어났다. 과도한 투자의 문제점은 진보된 의료기술 사용 접근의 불평등으로 이어졌고 학계 및 의료 전문가집단에 문제의식을 불러일으켰다. UHC의 시행은 태국 건강보험체계의 큰 변화였으며, 더불어 근거를 기반으로 한 보다 투명한 정책이 요구되어져 의료기술평가에 대한 중요성 역시 강조되었다. 공중보건부(Ministry Of Public Health: MoPH)는 전국의 의료기관에서 제공되는 건강서비스 활동을 증진하고, 지지하고, 통제하고, 조정하는 주요기관이다. 이외에도 교육부(Ministry of Education), 내각(Ministry of the Interior), 국방부(the Misitry of Defense), 방콕 대도시 행정부(the Bankok Metropolitan Administration) 및 주단위 기업들이 의료 및 건강 개발 프로그램에 주요한 역할을 하고 있다. 특히 이 기관들은 일차의료, 이차의료 및 삼차 의료를 제공하는 병원을 포함한 의료기관들을 운영한다. 의약 품의 규제에 관하여는 MoPH 및 태국 식약처(Thai Food and Drug Administration: TFDA)가 참여하고 있다. 1997-2005년 사이(2단계)는 정책입안자들에게 HTA에 대한 관심이 증가된 시기로, 1997년 중반 태국은 경제위기를 겪어 IMF로부터 정부가 돈을 빌려야 하는 상황까지 가면서 상당한 거시적, 미시적 변화를 겪게 된다. 헬스케어에 대한 지불능력도 하락하자 공공 부문 시스템 강화를 증가시키라는 정부에 대한 압력도 유발되었다. 적은 비용으로 헬스서비스의 수요를 만족시켜야 하는 상황에서 MoPH내의 관리자들은 HTA의 도입을 통한 비용 봉쇄에 관심을 갖게 된다. 2002년에 MoPH의 Medical service의 부서 산하에 “Health Technology Assessment"부서가 설립된다. 그러나 이 HTA 부서는 지금까지 실제 정책에서의 의료기술 투자에 관한 정보 제공에서 매우 제한된 역할만 하여왔다. 2001년 경기회복이 시작되자 정부는 주요 재정 개혁으로 헬스케어의 전반적 보장을 수행하는 것을 선포하였다. 의약품 보장 패키지로서 국가필수의약품리스트(National List of Essential Medicine:NLEM)는 국가 전역에서 의약품을 처방하고 분배하는데 중요한 영향을 끼치게 되었다.