의료기술평가제도의 국제 비교연구

CADTH의 경우 홈페이지에서 약품명으로 검색할 경우 용이하게 관련 보고서가 검색되지만 보고서의 내용은 영국에 비해 매우 간략하다. 예를 들어 이레사의 보고서의 경우 의약품의 특징, 캐나다의약품전문자문위원회(Canadian Expert Drug Advisory Committee, 이하 CEDAC이라고 함)의 결정사항, 결정에 대한 이유가 두 쪽 내로 기술되어 있다. 왜 보험급여 리스트에 권고할 수 없는지 임상시험 결과에 대한 분석, 경제성평가 결과 등을 명확하게 보여주고 있지 않다. 이는 타쎄바의 보고서도 마찬가지이다. 대신 제출부터 검토에서 결정까지 상세 단계별로 목표 기간(Target Time)과 목표 날짜, 실제 검토 기간을 제출현황보고서(submission status report)를 통해 기술하고 있다. 하지만 온타리오 주에서 이레사의 개별적인 검토내용을 알 수 있는 보고서는 존재하지 않았다. 홈페이지에서 의약품 명으로 검색할 경우 비교적 용이하게 의약품의 급여 상태를 알 수 있는데, 급여 신청일과 결정일을 명기하고, 이전 급여결정사항에 대한 기록을 제공하고 있다. 의약품이 판매허가를 받으면 제조사는 보험급여 목록에 등재되기 위해 주별로 존재하는 주별 건강보험계획, 민간보험자, 병원에게 신청해야 한다. 캐나다 국민들은 병원 내 처방의약품 즉 ‘의학적으로 필요한 서비스’에 대해서는 건강보험을 통해 대부분 비용 지불 없이 이용할 수 있다. 급여 대상의약품을 결정하고 관리하는 일은 각 보험자의 고유 권한이며 병원은 의사와 약사 혹은 간호사들로 구성된 약사위원회(Pharmaceuticals and Therapeutics Committee, P&T Committee)를 통해 병원약제목록으로 선정 여 부를 결정한다. 외래의약품의 경우 은퇴자나 고령자 등 특정 계층에 대해 주별로 급여를 해주는데 이 때 해당하는 급여목록 역시 주별로 결정되고 운영된다. 민간보험자 역시 고유의 급여목록을 가지고 있다. 각각의 보험자들은 의약품의 안전 및 효과, 경제성, 재정상태 등을 고려하여 급여 여부를 결정한다. 주별로는 각각 개별 위원회를 통해 의약품을 독립적으로 검토하거나 CADTH의 CDR(Common Drug Review)결과를 참조하여 결정한다. CADTH는 범 캐나다 의료기술평가기관으로서 의약품 외에도 진단방법, 의료서비스, 취과, 수술도구 및 수술방법 등 의료기술을 대상으로 임상적 효과와 비용효과성에 대하여 평가를 제공하고 있다. CDR과 같은 공식적인 권고가 아니라고 하더라도 중요한 근거, 조언 그리고 권고를 제공하는 것 외에 의료기술평가를 위한 도구들도 제시하고 있다. 의료기술 자체와 체계에서의 적용을 중개하는 역할로서 신의료기술에 관한 근거나 채택을 위한 환경을 조성하기도 한다. 의료기술평가 대상이 되는 기술을 선정하기 위하여 CADTH는 웹 페이지를 통하여 개개인의 평가 요청을 공개적으로 받는다. 이와 함께 평가 대상 선정을 위한 수평선 탐색활동(horizon scanning)도 병행한다. 의료기술평가 우선순위 결정은 자문기관인 의 약품전문위원회(The Advisory Committee on Pharmaceuticals, 이하 ACP)와 의료 기기 및 투자문위원회(Devices and Systemic Advisory Committee, DSAC)의 지원을 받아 CADTH 이사회의 참여로 이루어진다. 의료서비스 전달체제 역시 연방제에 바탕을 두고 있다. 캐나다의료법(Canada Health Acts)은 캐나다 국민이 반드시 받아야 할 혜택 및 연방정비 및 지방정부가 수행해야 할 역할이 규정하고 있다. 캐나다 보험급여시스템은 메디케어(Medicare)라고 하는 세금 기반의 의료 제도를 기반으로 하고 있는데 이는 하나의 단일 보험이 아니라 각 주정부 준주정부가 운영하고 있 는 13개의 보험으로 이루어진 것이다. 메디케어에 의해 대부분의 캐나다 국민 및 거주민은 병원 및 의사의 의료서비스, 병원 입원 시 처방의약품에 대해 무료로 이용할 수 있다. 그러나 외래를 통해 처방받는 의약품 및 OTC 의약품, 치과 치료 및 안과 검진 서비스 등은 본인이 부담해야 하므로 메디케어의 보완적 역할을 하는 사보험을 통해 보장 받을 수 있으며 군인 및 참전군인, 원주민 등은 연방정부로부터 지원을 받을 수 있다. 또한 은퇴자나 저소득층은 지방정부의 지원을 받는다. 연방정부는 캐나다 전체의 병원 및 진단, 의료서비스의 표준을 정하고, 군인 및 참전 군인, 원주민을 지원하며, 의약품 및 의료기기 등의 안전성 및 효과성을 검사하여 인허가를 하는 역할을 한다. 그리고 보건의료와 관련된 정보를 수집하고 연구를 수행한다. 의료기술평가 기구를 운영하고 있는 대표적인 주 정부로는 브리티시컬럼비아주, 알버타주, 온타리오주가 있다. 퀘벡주는 전반적인 의료기술평가 및 급여 결정이 독립적으로 이루어지고 있다. 주정부는 주 예산이 소요되는 보건의료 관련 사업을 진행하는데 관련된 의료기기와 의료 기술에 대한 결정에 영향을 미칠 뿐 아니라 지역 내 RHA, 병원 등이 의료기기를 도입할 때에도 참조가 된다. 주별로 평가 시 요구되는 자료가 조금씩 차이는 있지만 대체적으로 임상적 효능․효과, 재정 영향 그리고 지방의 정치․사회적 특성을 반영하여 평가하게 된다. 평가 주체는 온타리오주의 경우 온타리오 보건의료질관리원(Health Quality Ontario, 이하 HQO)이라고 하는 비정부기관에서 수행하고 있다. HQO는 2010년 설립되어 의료기기는 물론 전반적인 서비스, 시스템까지 양질의 서비스를 제공하기 위해 품질을 평가하고 근거자료 및 권고안을 만드는 역할을 한다.앨버타주의 경우 주정부 예산이 소요되는 공공서비스에 대한 평가가 필요하다는 전문가 자문단의 의견에 따라 앨버타의료기술 평가사업(The Alberta Health Technologies Decision Process)을 통해 수행하고 있다. ‘비중앙화(Decentralization)’는 중앙정부와 지방 관계에만 있는 것이 아니라 주 내의 의료기관에도 확대되어 의료기관의 재정적 책임이 점차 증가하고 있다. 이러한 보건의료 서비스의 ‘지역화(Localization)’로 인해 지역 특성에 맞는 새로운 보건의료 서비스가 제공될 수 있게 되었다. 그러나 이러한 ‘지역화(Localization)’으로 인해 몇 가지 문제점이 드러나게 되었다. 빠르게 발달하고 있는 기술에 따라 환자들이 새로운 의약품 및 의료기술에 대한 요구가 증가하고 있는데 반해 새로운 의약품 등의 도입이 주 별로 다르게 나타나 환자들의 요구를 충족시키지 못할 뿐 아니라 그 결과 치료 결과에도 차이가 나타나는 문제점이 발생하고 있는 것이다. 또한 고령화로 비용 증가가 발생하여 중앙에서 이를 통제할 수 있는 역할 강화가 필요하게 되었다. 그리고 주(county)간의 소득수준에 따라 제공되는 보건의료 서비스가 다르게 나타나 불평등이 발생하게 되었다. 따라서 스웨덴은 중앙정부의 영향력을 강화하기 위해 정부 기관의 역할을 다음과 같이 강화하였다(Anell, 2012). 2006년부터 중앙정부는 매년 각 주에서 제공하는 임상서비스의 품질에 관한 비교 데이터를 분석한 자료를 공개하고 있다. 보건복지부는 근거평가보고서를 MSAC에 의뢰하며 MSAC은 안전성, 비용효과성에 대한 근거평가보고서 및 기타 자료를 검토한 후 근거정도와 기술의 급여여부에 관련하여 보건복지부 장관에게 권고문을 전달하고 우선순위에 따라 급여결정이 이루어진다. MSAC은 조직이라기보다는 평가위원회(appraisals committee)로 보건복지부로부터 행정지원을 받는다. MSAC의 기본역할은 호주 보건복지부 장관에게 의료기술과 시술의 안전성, 효과성, 비용효과성에 관련한 근거의 강도에 대해 자문을 제공한다. 이러한 자문은 새로운 의료기술(일정 부분 기존 의료기술)에 대한 공공재원조달에 관한 호주정부 결정에 대한 근거를 제공하기 위한 것이다. 근거는 해당 의료서비스의 안전성, 효과성, 비용효과성, 총 소요비용과 관련한 근거강도, 공공재원이 해당 의료서비스를 지원해야 하는지 여부, MBS를 통해 재원이 조달되는 경우 제안된 MBS 항목에 대한 설명, 서비스 가격 등을 포함한다. MSAC은 보건복지부 장관에 의해 임명되는 위원회로 1998년 환자들의 건강결과를 개선하기 위해 설립된 위원회로 임상, 보건행정, 보건경제, 소비자 전문가로 구성된다.