장기요양서비스의 공공성 강화를 위한 규제의 합리화 방안 연구

장기요양서비스 제공기관은 정부의 정책과 서비스 이용자를 잇는 중간자로서의 역할을 담당하며, 서비스 공공성을 담보하는 데 핵심적 역할을 담당한다. 장기요양시장의 난맥상속에서 장기요양의 공공성이 담보되지 않는 문제들의 핵심에는 장기요양기관이 있다. 따라서 장기요양서비스 제공기관은 정부가 공공성 담보를 위해 직접적으로 규제하는 핵심 대상이다. 정부가 제공기관의 속성과 행태를 잘 이해하고, 이를 규제 및 평가를 통한 보상 및 처벌이라는 수단을 통해 공공적 정책목표를 성공적으로 달성할 수 있도록 유도하는 것이 중요하다. 문제는 제공기관이 정부가 깔아놓은 규제의 레일을 수동적으로 달리는 존재가 아니라, 기관의 경영권내에서 제공기관의 이익을 위하여 정부가 깔아놓은 규제 레일의 경로를 때로는 수정하고 이탈하며 달리는 행태를 보인다는 것이다. 그 결과 정부가 정책목표 달성을 위해 설치했던 정책적 장치들이 당초 가정하고 기대했던 것과는 다른 결과물을 낳는 경우가 많다. 소위 정책실패(policy failure)가 발생한다. 따라서 어떻게 장기요양기관을 규제할 것인지, 장기요양기관에 대한 평가를 통해 어떻게 보상과 처벌을 하는 것이 바람직한 것인지에 대해 정책적 관심을 두어야 한다. 둘째, 서비스기관의 담합, 부당청구 등 편법, 불법적 행태가 빈번히 보고되고 있고 재가서비스 기관 중 약 30%는 폐업과 설치를 반복하고 있다. 재가서비스제공기관의 안정적 운영이 어려운 상태에서 경쟁적인 이용자 확보를 목적으로 본인부담금 면제 및 감면 등 불법 및 편법적으로 클라이언트를 확보하고 서비스비용을 부당 청구하는 등 공공성 훼손 사례가 여전히 지속적으로 발생하고 있다. 최근 3년간(2012~2014년) 노인장기요양보험 부정수급액은 385억 400만원에 이르는 것으로 보고되고 있다. 또한 느슨한 진입규제, 엄격한 운영규제로 상당수 기관이 설치 및 폐업을 반복하여, 장기요양평가기간이 다가오면 폐업했다가 다시 설치신고를 반복하는 기관이 4,620개에 이르고 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 건보 정기평가(’14~’15년) 결과 43.7%가 부실 우려가 있으며, 수급자 없이 휴면중인 시설이 17.2%(’16.6월)라고 보고되었다. 일곱째, 지자체는 서비스기관의 진입퇴출 및 관리감독 책임을 맡고 있음에도 불구하고 그동안 이와 관련한 역할을 제대로 수행하지 못해왔다. 현행 서비스제공기관의 서비스 질의 격차가 극심한 만큼 지자체 차원에서 서비스기관의 진입 및 퇴출을 엄격히 심사하여 시민들이 안전하고 보증된 서비스를 이용할 수 있도록 보증자로서의 역할을 수행할 필요가 있다. 현행과 같이 질적으로 취약하고 공공적 가치지향이 낮은 ‘불량 서비스기관들’까지 포함하는 수많은 장기요양기관들 중에서 이용자들이 옥석을 구분하게 하는 것은 지양해야 한다. 오히려 정부가 안전하고 보증된 서비스를 제공할 수 있는 서비스 제공기관들만을 엄격하게 선별한 상태에서 이용자의 선택권이 안전하게 행사될 수 있도록 정부는 안전하고 보증된 서비스 제공기관 선별과정을 강화하는 데 주안점을 두는 것이 중요하다. 운영단계의 규제적용은 감독의 범위, 빈도, 재량권 등에 따라 규정준수 기반 규제(compliance-based regulation)와 제지/억제 기반 규제(deterrence-based regulation) 유형으로 구분할 수 있다. 첫째, 규정준수 중심 규제(compliance-based regulation) 유형은 비공식적인 분쟁해결 접근에 보다 초점을 둔다. 위반과 벌칙부과 적용에 있어 상당한 변이(variance)가 허용되며 감독자의 재량권을 넓게 인정한다. 감독자들의 상이한 판단을 통합하여 적용한다. 영국 요양시설의 규제방식이다. 정기적 감독보다는 수시감독 비중이 더 높다. 지방정부 옴부즈맨이 전형적이다. 감독기구가 독립되어 있으며, 소비자 불만 관련 분쟁해결 역할은 하지 않는다. 규정 위반시 인증취소 등 극단적 조치는 드물고, 경고, 시정조치, 벌금부과, 일정기간 폐쇄 등이 이루어질 수 있다. 둘째, 제지/억제 중심 규제(deterrence-based regulation) 유형은 정확(정밀)한 처벌기준을 엄격히 고수하는 것에 초점을 둔다. 훨씬 많은 공식화된 감독규약(inspection protocol)에 기반하여 집행한다. 인력배치 기준과 정원 기준 위반 단속은 전형적인 제지/억제 규제(deterrence-based regulation) 유형의 규제이다. 인력배치 기준 및 정원 기준은 서비스 질 확보를 위한 서비스제공기관의 기본적인 자격요건이라는 점에서, 반드시 충족되어야 함은 물론이다. 그러나 법적인 인력배치 기준 및 정원 기준에 위배로 판단할 수 있는 경우라 하더라도 서비스 질 보장에 직접적인 영향을 주지 않는 경우, 긴급보호가 필요한 경우 등 불가피한 상황에 대한 정황적 해명이 설득력이 있는 경우 등에 있어서는 유연한 규제 적용이 필요하다. 즉 규정준수 기반 규제(compliance-based regulation) 방식으로 상황에 따라 감독자가 재량권을 가지고 판단할 수 있도록 운영하는 것이 필요하다. 운영규제는 정책목표인 서비스의 질(quality of care)과 노인의 삶의 질(quality of life)에 대한 부정적 영향을 통제하기 위한 목적으로만 최소한으로 적용하는 것이 타당하며, 이러한 관점에서 규제 적용기준을 전면적으로 제로베이스에서 타당성을 검토하고 재정비할 필요가 있다. 예컨대, 인력배치 기준을 충족한 상황에서 상호 직역 간에 일을 돕는 것은 오히려 권장할만한 일이라 할 수 있다. 다만 전문성과 특정 자격을 요하는 일에 비전문적 무자격자가 전문적인 일을 지원하는 것은 서비스 질에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 명확히 규제되어야 할 사항임을 명확히 한다. 한편, 서비스 질에 직접적으로 영향을 미치지 않는 조리원의 경우에는 급식배식 성과를 기준으로 판단하는 것이 적절할 것이다. 또한 필요수 인력배치에 대한 가산적용과 기준위배시 패널티 적용 등에 대해서는 전면적인 재검토가 필요하다. 일시적인 정원 초과의 경우에도 통상적이지 않은 경우에는 규제를 유연하게 적용하는 것을 제안한다. 또한 상습적으로 이를 악용하는 기관의 경우에는 평가 및 인증체계를 통하여 퇴출시키는 방안을 마련한다.