의료기술평가제도의 국제 비교연구

호주는 1984년에 Medicare라고 일컬어지는 전국민건강보험제도(NHI)를 구축하였으며 이로부터 현재 개인의료비의 많은 부분이 정부의 Medicare 급여와 정부에서 보조하는 민간의료보험을 통해 지불되고 있다. 호주 의료제도에는 다양한 형태의 의료서비스 제공자들과 이들에 대한 관리메커니즘이 복잡하게 관련되어 있는 가운데 거의 모든 부문에서 정부가 중요한 역할을 수행하고 있다. 다층적 행정조직체계하에서 연방정부, 주정 부, 지방정부는 각각 의회와 행정부를 두고 법률의 입안과 이에 대한 집행을 분담하고 있으며, 의료제도의 경우 연방행정부 및 주행정부의 보건부의 업무로 분류되어 다루어지고 있다. 호주는 연방정부에서 국가 단위 보건정책 수립 및 주정부의 성과관리를 담당하고 주정부(6개의 주, 2개의 영토)에서 보건의료서비스(공공병원 관리, 의료서비스 제공에 대한 관여)를 제공하고 있다(한국보건사회연구원, 2012). 호주는 의약품(백신 포함), 진단검사(병리학 포함), 의료기기, 외과적으로 시술되는 인공기관, 의료절차, 의료서비스, 수술적 개입, 공중보건 개입 등이 모두 의료기술평가의 대상이 된다. 호주의 의료기술평가는 2010년 의료기술평가에 대한 검토 결과를 반영하여 대폭적인 개선이 이루어져 수행되고 있다. 개선의 결과로 호주의 의료기술평가는 2010년부터 의료서비스급여사업(Medicare Benefit Schedule, 이하 MBS), 약제급여사업(Pharmaceutical Benefit Scheme, 이하 PBS) 및 의료기기 급여목록(Prostheses List, 이하)에 의해 급여를 받고자 하는 신청을 하나로 통일하는 단일진입점(a single entry point) 제도를 도입하였다. 이를 통해 해당 기술을 평가하기 가장 적절한 위원회를 결정하고, 가장 적절한 평가 절차를 제공하는 등의 노력을 통해 시의적절한 평가와 더불어 융합 혹은 복합기술의 평가가 가능하게 하여 의료기술평가 운영의 효율성을 개선하고자 하였다. 또한 신청자는 서로 다른 의료기술평가에 대해 동시에 신청하는 것도 가능하게 되었다. 호주 시장규제(Market regulation)는 새로운 치료제품이 안전하고 의도한 목적대로 잘 작동하는지를 보장하기 위한 것이며, 또한 안전하지 않다고 밝혀진 제품은 시장으로부터 퇴출되는 것을 보장한다. 이러한 기능은 Therapeutic Goods Act 1989(Therapeutic Goods Act 1989는 1991년 2월에 도입되었고 의약품의 질, 안전성, 효능과 치료재료의 질, 안전성, 성과를 보장하는 호주 내 치료제품의 규제의 국가적 틀을 제공하였음)하에서 도입되었으며, 현재 호주 식품의약품안전청(Therapeutic Goods Administration, 이하 TGA)이 담당하고 있다. TGA는 치료제품에 대한 호주의 독립 규제기관으로 호주에서 공급되는 의료기술의 안전성, 효과성을 확보하기 위한 기관으로 호주에서 이용 가능한 치료제품의 평가 및 모니터링을 수행하고 있다. 또한 혈액 및 인체 조직의 안전성에 대해서도 담당하고 있다. 미국에서의 의료기술평가(HTA)라는 용어는 근거중심의학(Evidence-based Medicine, EBM) 혹은 비교효과연구(comparative effectiveness research, CER)라는 용어와 혼재되어 쓰인다. 미국에서의 HTA는 미국 내 의료체계가 그렇듯이 분절적이고 체계적이지 않다. 미국의 HTA 역사는 크게 공적 영역(public sector)과 사적 영역(private sector)으로 구분할 수 있다. 공적 영역에서 가장 먼저 설립된 기관은 기술평가청(Office of Technology Assessment, OTA)이다. 1972년 미국 의회의 자금 지원으로 설립되었다. 기술평가청은 미국 의회의 의뢰로 유망(emerging) 의료기술과 기타 기술에 대하여 의회에 정보를 제공하는 역할을 수행하였다. 체계적 문헌고찰 등 기존의 정보를 합성하는 방법론 및 의료기술의 유효성, 안전성, 비용효과성을 평가하였다. 국가보건의료기술센터(National Center for Health Care Technology, NCHCT)는 1980년부터 82년까지 짧은 기간 존재하였던 최초의 HTA 국가기관으로, 선택된 기술에 대하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 신의료기술과 유망의료기술(emerging)을 평가의 후보로 개념화하기 시작하였으며, 메디케어 프로그램에서 커버하는 기술에 대하여 조언을 하는 등 선구적인 활동을 수행하였다. 보건의료기술 국가위원회(National Council on Health Care Technology)는 NCHCT가 없어진 후, 미국 의학 한림원(Institute of Medicine, IOM)에서 만든 위원회이다. 최초의 공공-민간 합작 HTA 프로그램이라는 데에 의의가 있다. 미국의 경우 GDP에서 보건의료비 지출이 차지하는 비중은 2012년 16.9%로 OECD 평균 9.3%보다 높은 수준이며, OECD 국가 내 최대치이다. 또한 1인당 평균 보건의료비 지출은 1인당 미화 8,745달러 PPP(구매력평가환율, Purchasing Power Parity)로 OECD 평균인 3,484달러보다 높으며, OECD 국가 중 최대치이다. 1990년 1인당 평균 의료비지출은 3,074달러 PPP 이고, 2012년에는 8,745달러 PPP에 달했다. 보건의료비에서 공공 지출의 비율(public expenditure)은 47.6%로 OECD 평균인 72.2%에 비하여 크게 떨어진다. 국민의료비 중 가계지출 비율은 12.0%로 OECD 평균인 19.1%보다 낮다. 미국의 전체 의료비 지출은 2011년 기준 2조 7,007억 달러에 이른다. 사적 영역에서의 의료비 지출은 1조 4,859 억 달러, 정부 지출은 1조 2,749억 달러이다. 메디케어(Medicare)는 65세 이상 노인과 특정 장애가 있는 65세 이하, 말기 신장질환 (end-stage renal disease)을 가진 사람들에게 적용되는 건강보험 프로그램이다. 파트 A는 병원 보험(Hospital Insurance)으로 연방 소득세로 운영된다. 파트 B는 의사 보험 (Medical Insurance)으로 의사방문 및 외래 방문에 대해 급여한다. 메디케어는 파트 A와 파트 B로 이루어져 있었으나 2003년 메디케어 현대화법에 따라 민간 건강보험의 역할이 확대된 파트 C(메디케어 어드밴티지)가, 2007년에는 처방약 비용을 보조하는 파트 D가 추가되었다. 파트 A는 연방 소득세로 운영되어 가입자 개인부담금을 납부하지 않으나 파트 B와 파트 D에 대해서는 월별 개인부담금을 납부해야 한다. 급여범위에 어떠한 치료를 포함 할 것인가에 대한 결정은 국가단위의 국가급여결정(National Coverage Determination, NCD) 및 지역 급여 결정(Local Coverage Determination, LCD)이 있다.