장기요양서비스의 공공성 강화를 위한 규제의 합리화 방안 연구

국가가 서비스 재원조달자이면서 서비스 공급자인 상황에서는 공공서비스가 곧 서비스 공공성으로 이해되었지만, 복지혼합(welfare mix)으로 재원조달에서도 본인부담 등 이용자부담이 결합되고, 서비스제공에 있어서도 기존의 국가공급자들이 비영리민간 및 영리민간공급자들로 상당부분 대체되면서 공공성의 개념은 보다 다의적이고 복잡한 개념으로 변화되었다. 무엇보다 국가의 역할이 변경되고, 정책개입을 통한 공공성 확보가 중요해진다. 복지혼합의 세차원에서 사회서비스 공공성 개념의 확대를 보여준다. 빗금을 제외한 부분은 모두 공공적 속성을 다양한 수준으로 포함하고 있다. 공공성에 대한 개념적 검토와 역사적 변화속에서 장기요양 등 사회서비스에서의 공공성에 대한 구성요건을 다음과 같이 정리할 수 있다. 첫째, 공공성은 공공성을 공공 운영주체의 속성으로 규정하는 구조적 공공성의 협소한 개념에서 공공성의 핵심 속성을 잘 구현하는 내용적(속성적, 규범적) 공공성으로 확대되고 있다. 국공립기관 확충은 구조적 공공성 확보의 가장 중요한 정책수단이다. 둘째, 공공의 이익: 공공의 이익을 우선적으로 추구해야 한다. 공공의 이익(사회서비스 정책목표 달성)을 사적 이익에 우선하여 추구하여야 한다. 영리민간기관의 경우에도 공적 사회서비스를 제공하는 경우, 공공의 이익을 우선적으로 추구해야 한다. 또한 경쟁적인 서비스시장하에서 공공기관은 민간기관에 비해 상대적으로 유리한 조건들을 누리는 데 그쳐서는 곤란하다. 공공기관은 공공성을 담보하는 주체로서 민간기관과 차별화하여 시장에만 맡겨서는 적절하게 공급이 되지 않는 공공재성 서비스를 공급하고, 민간기관을 지원하고 견인하는 역할을 실질적으로 담당하여야 한다. 셋째, 공평한 수급자격 및 접근권: 사회서비스의 수급자격과 접근권을 공평하게 보장하여야 한다. 이를 위해 첫째, 서비스 수급자격의 공평한 적용이 필요하다. 둘째, 지역별 서비스 인프라의 공평한 분포를 보장을 통해 공평한 서비스인프라(기관, 인력) 접근성 보장이 필요하다. 셋째, 서비스 이용의 경제적 장벽에 대한 민감하게 대응하여 공평한 서비스 이용가능성을 보장해야 한다. 넷째, 정보의 투명한 공개: 사회서비스 제공 정보를 투명하게 공개하여야 한다. 서비스 제공자 정보의 투명한 공개, 서비스 제공과정의 투명한 공개, 서비스 재정회계의 투명한 공개가 필요하다. 다원화된 서비스공급체계하에서 공공성 확보의 필수조건은 참여주체들 간에 쌍방적으로, 다각적으로 투명한 개방적 소통과 공공적인 문화규범의 확보라고 할 수 있다. 다섯째, 시민의 참여: 사회서비스 정책결정, 제공과정, 평가과정에 서비스 실천현장의 다양한 주체들의 목소리가 반영될 수 있도록 참여구조가 마련되어야 한다. 다양한 주체들의 정책결정 참여가 보장되어야 하며, 서비스 제공과정에 대한 참여, 모니터링 및 평가의 참여 확대가 필요하다. 여섯째, 공생(共生)의 원칙: 장기요양 구성주체(관리자-서비스기관-서비스인력-(가족)-이용자)는 상호 밀접하게 연계된 장기요양생태계를 이루고 있다. 건강하고 지속가능한 장기요양생태계를 훼손하는 악순환 고리를 끊고 상생 공존하는 선순환 관계를 만들어야 한다. 장기요양 구성주체들은 상호의존적 관계를 이루고 있어, 상호남용하게 되면 돌봄생태계 자체를 파괴한다. 장기요양을 비롯한 사회서비스에서 공공성은 왜 중요한 쟁점이 되었을까? 역사적으로 사회서비스에서 공공성이 중요한 정책아젠다가 된 것은 국가가 재원조달 및 제공자 역할을 일체화하여 수행하던 것으로부터 서비스 제공자 역할을 민간에게 넘기는 민영화(privatization)가 이루어지면서이다. 공적 서비스 제공을 민간이 맡는 비중이 증가하게 되면서, 민간공급체계로 하여금 어떻게 공공성을 담보할 수 있게 할 것인가가 중요한 정책과제로 등장하게 되었다. 따라서 국가(공공)는 사회서비스 재정을 조달하고(financing), 사회서비스를 직접 제공하는(providing) 것에 한정되던 역할에서 규제(regulation)하는 역할이 중요해진다. 규제를 통해 민간으로 하여금 공공의 정책목표를 수행하도록 하는 역할을 수행한다. 즉 국가는 재원조달자 역할은 여전히 유지하지만 제공자 역할의 상당부분을 민간에게 양도하는 대신, 규제자(regulator), 여건조성자(enabler), 평가자(evaluator)로서의 역할을 수행하게 된다. 장기요양서비스 시장화는 정부가 장기요양제도를 도입하면서 대부분의 공급자를 구성하는 민간공급자의 서비스 질을 담보하기 위한 가장 중요한 정책적 전략으로 채택되었다는 점에서, 시장화에 대한 거센 비판과 도전은 장기요양정책의 근간(根幹)에 대한 성찰을 필요로 한다. 복지공급이 다원화되고 제공기관 간 경쟁이 이루어지는 유사시장(quasi-market)이 도입되면, 국가는 재원조달과 제공자 역할을 모두 하는 것으로부터 제공자의 역할의 상당부분을 민간에게 양도하고, 구매자(purchaser), 여건조성자(enabler), 규제자(regulator)로서의 역할로 전환하게 된다. Evers(1994)는 장기요양시장은 제공자와 이용자 간의 단선적 차원으로 형성되는 것이 아니라 국가의 규제정책에 의해 정부, 제공자, 이용자 간의 삼각관계로 작동되기 때문에 순수한 시장으로 이해될 수 없는 독특한 특성을 가지고 있음을 지적한 바 있다. 정부의 시장조성과 규제자로서의 역할에 따라 장기요양시장의 특성과 작동 및 파급영향은 매우 다를 수 있음을 의미하는 것이다. 따라서 장기요양시장에 대한 정부의 규제정책을 살펴보는 것은 매우 중요하다. 앞에서 살펴본 바와 같이 장기요양에서 공공성 개념은 다차원적이고 광범위한 내용을 담고 있으며, 그 중 상당부분은 정부의 규제자, 환경조성자, 평가자로서의 역할을 통해 구현된다. 장기요양정책에서 정부의 역할은 다음과 같다. 이러한 역할에 준하여 장기요양정책에서 정부역할의 평가를 위한 체크리스트로 활용할 수 있다. 위스토우(Wistow, 2006)가 지적하는 바와 같이, 시장유형의 범위는 교과서에 나오는 순수한 시장에서부터 고도로 관리된 준시장(quasi-market)까지 스펙트럼이 넓다. 규제가 강하면 서비스시장의 영향력이 제한되고, 규제가 약하면 순수한 자유시장의 속성이 관철된다. 석재은(2008b)는 시장에 대한 규제를 진입단계 제공자 자격규제, 운영단계 가격규제, 운영단계 인력 자격 및 운용규제, 평가단계 모니터링 및 평가 규제로 크게 4가지 차원에서 나누었다. 셋째, 개인/영리 재가 장기요양서비스기관 중 상당수는 공공성 규범 요구에 반발하고 있다. 재가 장기요양서비스기관은 설립주체별로 보면, 개인기관이 83.1% 내외에 달하고 있으며, 법인기관이 16.2%, 지자체기관은 0.8% 미만이다. 시설서비스 기관의 경우도 개인/영리기관이 70.9%, 법인 27.1%, 국가지자체 2.0%이다. 개인/영리 장기요양서비스기관 중 상당수는 공공서비스를 전달하는 기관으로서의 정체성이 약한 편이며, 심지어 개인/영리 기관에 공공성을 요구하는 것에 대해 직접적으로 이의를 제기하는 상황이다. 넷째, 장기요양인력에 대한 미흡한 자격관리, 열악한 처우 및 근로여건으로 인하여 장기요양기관들이 좋은 인력의 모집난을 겪고 있으며, 인력 고령화 및 직업 이탈로 서비스 질을 적절하게 담보하기 어려운 상태이다. 재가 요양보호사 기준 시간급 수준은 2015년 기준 7,300원 내외 수준으로 파악되고 있으나, 월급의 기준에서 보면 100만원에도 훨씬 못미치는 경우가 대부분인 것으로 추정된다. 1일 4시간씩 주 5일 총 80시간 근무하는 경우 월수입이 584,000원이며, 1일 8시간씩 주 5일 총160시간을 근무하는 경우 월수입이 116만 8천원 수준에 불과한 수준이다.