노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

전술한 바 있듯이 일본이나 독일, 네덜란드의 재가급여 방식 등을 고려해 볼 때, 통합형 재가급여 방식이 비용효과적인 것으로 판단된다. 이러한 외국의 사례를 참고로 우리나라에서도 현재 방문요양-간호-목욕 통합재가서비스 시범사업이 실시되고 있다. 즉, 2016년 7월부터 장기요양수급자가 집에서 방문요양, 방문간호, 방문목욕 서비스를 한 번에 받을 수 있는 ‘통합재가서비스’ 시범사업을 시행 중인데, 수급자(가족)가 서비스를 신청하면 통합재가기관은 욕구 조사 및 상담을 통해 서비스 제공 계획을 수립하고, 방문요양은 한 번에 장시간(4시간) 방문하는 대신 식사준비 등 수급자 필요에 맞춰 단시간(1~3시간) 수시로 방문하는 것으로 되어 있다. 여기에서 방문간호는 예방적 차원의 건강관리를 위해 주 1~2회 정기적으로 방문하여 간호처치, 건강관리 서비스를 제공하고, 서비스를 담당하는 사회복지사, 간호(조무)사, 요양보호사 등이 팀을 구성하여 수급자 상태변화에 공동으로 대응하도록 하고 있다. 또한, 사회복지사 또는 간호사는 ‘(가칭)통합서비스 관리자’로서 사례관리, 지역사회자원(보건소 치매검사, 도시락 배달, 말벗 및 안부전화, 도배 및 집수리 등) 연계 등의 역할도 수행하도록 하고 있다. 둘째, 방문요양급여에 지나치게 편중되어 있다는 것이다. 재가급여는 월급여한도액 내에서 다른 재가급여를 이용하여야 하기 때문에 장기요양서비스의 이용이 실질적으로 제한받고 있고, 특히 가사 중심의 서비스가 집중적으로 제공되고 있어서 기능 유지나 자립 보다는 허약성이나 의존성을 보다 높이는 방향으로 작용할 가능성이 높다는 것이다. 예를 들면 급여비용 현황과 표준장기요양이용계획서 상의 권고비용과 비교하여 살펴보면, 권고비용에 비해 방문요양의 경우는 111.5%, 방문목욕은 113.5%, 방문간호는 112.8% 더 많은 급여를 이용하고 있는 실정이다. 셋째, 재가장기요양서비스 유형 간 적정한 구성 확보가 미흡하다는 것이다. 장기요양서비스의 질은 개별 서비스의 수준과 함께 ‘각 서비스들 간 적정 구성의 확보(assuring the availability of an ap-propriate mix of long-term-care service)’에 따라 결정되기 때문에 급여의 적정화를 달성하기 위해 노력하는 것은 보험자의 책무로 장기요양서비스의 질 확보라는 측면에서도 중요성을 가지고 있다. 2008년 첫 번째 개혁을 시작하면서 새로 도입한 사례관리제도는 우리에 시사하는 바가 크다. 우리나라의 경우 노인장기요양보험이 시행되기 전에는 사례관리자 또는 케어매니저 도입에 대한 논의가 활발하게 진행되었으나 정작 노인장기요양보험이 시행된 이후에는 학계에서조차 이에 대한 논의가 거의 이루어지고 있지 않다. 현재 국민건강보험공단이 등급외자 중 만성질환이 있는 노인만을 대상으로 3~6개월간 제한적 사례 관리를 제공하는 정도이다. 따라서 서비스 간의 연계와 통합 기능을 제공할 수 있는 전달 체계의 부재로 인한 문제가 크다. 사례관리제도의 도입은 단순히 노인장기요양보험제도를 위해서만 필요한 것이 아니다. 국민건강보험공단이 주체인 노인장기요양보험과 지자체가 책임지고 있는 노인돌봄서비스가 체계적으로 운영되기 위해서도 장기요양보험수급권자는 물론 앞으로 수급자가 될 가능성이 높은 등급외자의 욕구를 반영하여 서비스를 체계적으로 연계시킬 수 있는 통합적인 사례관리제도가 필요하다. 더구나 장기요양서비스 이용자는 장기요양시장에 대한 정보를 충분히 갖고 있지 못하기 때문에 이들의 욕구를 파악한 후 이에 기초한 요양서비스 제공 계획을 수립하고 제공된 요양서비스에 대한 사후 점검까지 하는 사례관리자가 필요하다. 앞서 논의한 한국, 독일 및 일본의 장기요양보험급여 내용을 비교해 보면 다음과 같다. 일본의 경우, 경증의 요지원 대상자와 중증 이상의 요개호 대상자로 구분하고 있는데, 경증 대상자(요지원자)에게는 시설 입소를 제한하고 재가급여만 받을 수 있도록 하고 있다는 점이다. 두 번째 특징은 시정촌의 지도감독을 받는 지역 밀착형 서비스는 해당 지역 내 수급자만이 이용할 수 있다는 점이고, 지역 밀착형 서비스를 제공하는 공급자의 규모도 소규모라는 것이다. 세 번째 특징은 재가급여의 유형이 상당히 다양하고 복잡하게 나열되어 있다는 점인데, 이는 기존 노인복지법과 노인보건법에 의해서 제공되던 서비스를 개호보험으로 통합하면서 모두 서비스로 인정할 수밖에 없었기 때문이다. 네 번째 특징은 시설급여에 노인복지시설 이외에 노인보건시설과 요양형병상군이라는 일종의 요양병원도 급여시설로 인정하고 있다는 점이다. 마지막으로 장기요양기관의 경우, 각국마다 보험급여 제공 시설이 다양하게 나타나고 있는데, 원칙적으로 비영리단체뿐만 아니라 영리단체 및 민간사업자에게도 장기요양기관 설치를 대체적으로 허용하고 있다. 비록 일본이 대규모 요양시설에 대해서는 비영리단체에게만 설치허가를 내주고 있지만, 그룹홈과 같은 소규모의 시설이나 양로시설, 유료노인홈, 고령자주택과 같은 다양한 거주시설에 대해서는 설치허가에 운영 주체의 성격을 고려하고 있지 않다. 전문적 케어인력에 대한 양성 교육 체계에 대해서도 우리나라 방식이 다른 국가에 비해서 열악하다는 것을 알 수 있다. 교육 시간 및 질적 측면뿐만 아니라 교육 내용에 있어서도 케어의 기술적 측면에서 열악함을 엿볼 수 있다. 본 연구를 위한 설문조사 결과에서도, 장기요양기관 유형에 따라서 과다 설치, 설치 부족, 적정 설치 등의 다양한 응답 양상을 보이는데, 이용 빈도가 높은 방문요양 및 목욕급여 부분에서 기관의 과다 설치를 지적하고 있다. 반면에 이용 빈도가 낮은 방문간호 및 단기보호 급여 부분에서는 설치 부족으로 나타나, 특정급여에 대한 이용 제어와 동시에, 유도 정책을 아울러 강구하여야 할 것이다. 장기요양지원센터 설립을 위해 연방정부에서는 4만 오천 유로를 지원해 주며, 장기요양지원센터와 사회봉사단체 또는 자원봉사자들과의 협력이 지속적으로 이루어지는 경우 5천 유로의 초기 지원금을 추가로 지급하고 있다. 장기요양지원센터의 설치 기준은 다음과 같다. ① 주민 20,00명당 한 개의 장기요양지원센터 설치 ② 접근성 제고를 위해 주거지역에 설치 ③ 기존의 상담기관을 최대한 활용 주민 20,000명당 한 개의 장기요양지원센터 설치를 위해 독일 16개 주 전역에 설치되어야 하는 센터는 570개이지만, 2014년 7월 기준 382개가 설치되었으며, 188개 지역은 아직 설치·운영되지 않은 것으로 나타났다. 서비스 접근성과 관련하여 보험자가 상담서비스를 기한 내에 수행할 수 없는 경우, 보험자는 대상자에게 필요한 상담이 타 센터에서 제공될 수 있도록 상담쿠폰을 제공해야 한다. 그리고 장기요양센터가 설치되지 않은 지역은 MDK(질병보험 의료관리단)가 지방정부와 보험자를 대신해 장기요양센터의 상담업무를 수행한다. 2008년 장기요양법 개혁에서는 재가급여 및 가족과 이웃을 통한 수발 서비스 제공 등을 강조하면서 장기요양서비스 이용자 및 가족·이웃에 대한 상담을 강화하기 위해 장기요양지원센터를 설립하도록 하였다. 2009년 1월부터 설치·운영된 장기요양지원센터는 개인이 가정에서 건강하게 생활함으로써 장기요양이 필요한 상태가 되지 않도록 예방하는데 목적이 있다. 궁극적으로는 노인이 집에서 건강보험급여 또는 장기요양급여를 이용함으로써 의료 및 장기요양 재정에 기여할 것으로 기대되고 있다. 독일 장기요양보험의 기본방향은 노인이 장기요양 필요상태가 되지 않도록 하는 것과 장기요양상태가 되어도 시설에 입소하지 않고 재가서비스를 받도록 하는 것이 주된 목적이다. 그러므로 독일 장기요양지원센터의 이용 대상은 ① 이미 장기요양서비스를 받고 있는 노인과 가족, ② 장기요양서비스 이용 예정자 및 가족, ③ 지역사회 주민으로 매우 포괄적이 지만 주 대상자는 장기요양서비스 이용자와 예비 이용자라 할 수 있다.