노인복지정책 진단과 발전 전략 모색

노인돌봄종합서비스의 제공 기관은 노인장기요양보험 급여를 제공하는 방문요양, 주야간보호 기관이 함께 제공하고 있으며, 노인돌봄기본서비스, 재가노인지원서비스의 경우 지역 내 노인복지관 또는 재가노인지원센터, 사회복지법인에서 운영되는 재가노인복지시설 등에서 제공된다. 이들 사업은 시‧군‧구별로 해당 사업을 수행하는 기관을 선정하는 방식으로 지역별 운영 기관의 차이는 보이지만, 서비스 공급 기관의 부족은 나타나지 않는다. 장기요양기관은 보험제도 도입 이후 크게 증가하여 수요 대비 공급은 충분히 이루어지고 있다. 하지만 주야간보호 또는 방문간호 등의 서비스 유형에 따라 공급에 편차가 나타난다. 노인 돌봄 체계에서 최근 나타나는 문제 중 하나는 노인장기요양보험제도가 도입된 이후 제도와 서비스 간 역할 혼재로 인한 혼란이다. 우선 장기요양 욕구가 높은 대상자의 경우 노인장기요양보험의 시설급여와 건강보험의 요양병원 간의 역할이 명확히 구분되지 못하며, 급여 이용자 입장에서도 구분이 어려운 상황이다. 또한 상대적으로 요양 욕구가 낮은 재가 거주 노인의 경우 장기요양보험, 돌봄종합서비스, 재가서비스 등 재가 에서 제공하고 있는 다양한 서비스 간의 연계가 이루어지지 못하는 문제를 갖고 있다. 노인의 연속적 보호 체계 관점에서 노인요양시설과 요양병원 간의 역할 혼재의 문제가 나타난다. 윤종률(2008)에서는 요양병원 환자 중 10~30%는 의료서비스가 필요하지 않는 사회적 입원 환자로 나타나며, 또한 노인요양시설에서 의료서비스를 필요로 하는 노인이 적절한 의료서비스를 받지 못하는 사례도 보고되고 있다. 또한 이와 같은 문제는 재가 급여를 이용하는 이용자의 경우 서비스 이용에서도 기능에 따른 적정 서비스 이용에 대한 지원 체계 부족으로 인하여 기능에 적합한 서비스 이용이 이루어지고 있지 못하는 한계가 나타나고 있다. 이용자 관점에서의 현 돌봄 전달체계의 이용 편리성을 살펴보면, 현재 돌봄 서비스의 주체가 시‧군‧구와 건강보험공단으로 이분화되어 있음으로 이용자가 서비스를 이용하기 위해서는 어디를 접촉해야 할지 명확하지 않다. 노인장기요양보험제도를 알고 있을 경우 건강보험공단에 인정 조사를 신청할 것이며, 만약 그렇지 않을 경우 시‧군‧구 또는 읍‧면‧동에 문의하게 된다. 시‧군‧구 또는 읍‧면‧동에서는 이용자의 요양 욕구 상태를 파악하기 위해 건강보험공단에 신청하도록 할 것이다. 기능이 저하된 노인에게 적절한 보호를 제공하는 것을 목표로 하는 노인 돌봄 정책은 노인 보호와 관련한 최근의 정책 경향에 따라 적절하게 설정되어 있으나 실제 운영은 그렇지 못하다. 정책 설계는 요양필요도와 소득수준, 가구 형태에 따라 촘촘하게 마련되었으나 제도별 사각지대가 발생하고 있다. 구체적으로 살펴보면 1~2등급자의 급여량이 부족하고, 신체 및 인지 기능 강화를 위한 급여가 부재하며, 제도 초기에 비하여 오히려 서비스 질이 하향된 것으로 나타났다. 더불어 서비스 유형별 공급에 편차가 발생하고 있고, 노인요양시설과 요양병원 간의 역할 혼재의 문제 또한 상존하고 있다. 형평성이라는 측면에서 살펴보면 노인장기요양보험과 노인돌봄종합서비스는 이용료 간의 형평성 문제가 발생하고 있고, 지역별 서비스 제공 규모에 있어서도 형평성에 문제가 있는 것으로 진단되었다. 노년기 건강과 요양이 적절히 이루어지기 위해서는 노인의 건강과 기능 상태에 따라 체계적 공급 기관이 마련되고 이용할 수 있어야 한다. 현재 노인요양서비스를 제공하는 기관 중 역할의 혼란을 갖는 것은 요양병원과 요양시설 간의 혼란, 장기요양 보험의 요양시설과 노인요양공동생활가정 간의 혼란, 그리고 재가노인지원서비스 센터로 제시할 수 있다. 우선 요양병원과 요양시설 간의 역할 정립 부족으로 의료 시설과 생활 요양시설 간의 서비스 대상자의 구분이 이루어지지 못하는 문제가 있다. 이는 국민의 관점에서는 두 기관의 구분이 없고, 국가 차원에서는 사회적 입원 확대 등의 비용적 측면의 낮은 효율성 등의 문제를 갖고 있다. 따라서 두 기관의 서비스 이용자 기준을 명확히 함으로써 건강보험과 노인장기요양보험 간의 효율성을 높이고, 이용자의 혼란을 방지할 수 있을 것이다. 또한 요양병원의 기준 강화 및 수가를 개편하고, 급성기 이후 집중 치료가 필요한 회복기 병원 모델의 개발 등도 시도해 볼 만하다. 노인장기요양의 시설급여는 노인요양시설과 노인요양공동생활가정을 통해 제공되며, 노인요양공동생활가정은 ‘가정과 같은’ 시설이라는 정의 외에는 구체적으로 두 시설이 갖는 역할의 차이가 나타나지 않는다. 다만, 요양시설에 비해 공동생활가정은 낮은 시설 및 인력 기준, 수가를 두고 있는 실정이다. 따라서 장기요양시설급여를 제공하는 두 시설의 역할 구분을 명확히 함으로써 이용자의 바른 선택이 이루어도록 해야 할 것이다. 마지막으로, 노인돌봄서비스를 제공하는 기관 중 재가노인지원센터는 재가노인지원서비스를 제공하는 기관으로 명확한 역할이 제시되었으나, 지역 내 타 재가서비스 기관들과의 구분이 쉽지 않다. 특히 이용자 관점에서 노인장기요양보험, 노인돌봄서비스, 재가노인지원서비스 간의 차이를 파악하기 어려우며, 따라서 이들 서비스를 제공하는 기관을 구분하는 것은 어려울 것이다. 이를 위해 지역 단위의 노인돌봄서비스 제공 체계를 단순화하여 이용자의 손쉬운 접근이 이루어져야 할 것이다. 노인 돌봄 전달체계는 노인의 상태에 따른 돌봄 욕구가 충족되기 위해 서 서비스 공급의 양적 충분성, 그리고 서비스 제공 기관 간의 명확한 역할 분담을 설정하고 서비스 간의 연계를 통한 효율성, 이용자 입장에서는 지속적 서비스 이용이 이루어질 수 있도록 구성되어야 하며, 이용이 편리해야 한다. 노인돌봄서비스의 양적 확대는 이용자의 접근성을 크게 증가시켰다. 노인장기요양보험이 도입된 이후 서비스의 양적 공급은 급격한 증가가 나타났다. 시설급여를 제공하는 요양시설의 경우 2008년 기준 1,700개에서 2014년 4,871개로 약 3배 증가를 보였으며, 특히 노인요양공동생활가정의 현격한 증가가 나타났다. 재가서비스 또한 급격한 증가를 보였으며, 특히 방문요양이 크게 증가하였다. 방문요양 기관은 2008년 4,206개에서 2014년 9,073개로 증가하였으며, 그와 더불어 방문목욕기관도 크게 증가하였다. 주야간보호서비스 또한 최근 정책적 지향에 따라 증가하고 있으나 2014년 현재 1,688개로 방문요양에 비해 적은 것으로 나타났다. 재가 기관 중 방문간호와 단기보호서비스 제공 기관은 제도 도입이후 크게 증가하지 못하고 있다. 방문간호 기관은 2010년까지 증가하였으나 점차 감소하고 있다. 재가 중심의 노인 돌봄은 현재 제도에서 지향하는 바이며, 이에 대한 전문가 조사 결과, 동의 정도는 매우 높게 나타났다. 하지만 현재 제도가 재가 중심이 실현되고 있는가에 대해서는 상당히 부정적인 진단이 이루어졌다. 재가 중심의 이용이 이루어지지 못하는 원인으로는 급여 체계의 문제로서 재가급여의 단순화, 낮은 질, 재가급여량의 부족을 제시하였으며, 또한 주택과 주거 서비스 부족, 지역사회 시스템의 고령 친화성 부족, 재가에서의 통합적 지원 체계 부족 등이 지적되었다. 반면 향후 베이비붐 세대가 보호를 필요로 하는 노인으로 진입할 때 지역사회에서의 거주를 위한 다양한 일상생활 지원 서비스에 대한 욕구가 급격히 증가할 것이라고 전망함으로써 향후 재가 중심의 돌봄을 위한 현 제도의 개선이 요구된다. 재가 돌봄을 확대하기 위해서는 우선적으로 재가급여의 양을 확대할 필요가 있다. 현재 1~2등급의 요양필요도가 높은 이용자의 경우 재가급여량의 부족은 시설급여를 선택하게 되는 가장 큰 유인책으로 보인다. 이는 현재 동일 등급자 간의 시설급여 이용자와 재가급여 이용자 간 불평등을 해소하기 위한 방안이다. 따라서 현재 시설급여 이용권이 부여되는 1~2등급의 경우 급여 한도액의 수준을 시설급여 이용 수준으로 증액해야 할 것이다.