2013년 산재보험 사업연보

’10.5.20. 공포되고, ’10.11.21 시행된 개정 산재보험법의 주요 개정내용은 다음과 같다. 첫째, 진폐에 대해서는 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금을 지급하지 않고, 연금 지급방식으로 변경하여 진폐근로자에게는 진폐보상연금, 그 유족에 대해서는 진폐유족연금을 지급하도록 변경하였다. 둘째, 진폐근로자에게 요양 여부와 관계없이 진폐보상연금을 지급하고, 진폐보상연금은 기초연금과 진폐장해연금을 합산한 금액으로 하되, 기초연금은 최저임금액의 100분의 60에 365를 곱한 금액으로 하고 진폐장해연금은 진폐장해등급에 따라 3단계로 차등한 금액을 지급하도록 하였다. 셋째, 진폐에 대한 유족급여는 유족일시금을 폐지하여 진폐유족연금으로 일원화하고, 진폐유족연금을 사망 당시 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금과 같은 금액으로 하되, 유족보상연금을 초과할 수 없도록 하였다. 넷째, 진폐에 대한 판정 절차를 요양급여 등의 청구, 진폐의 진단, 진폐심사 회의의 심사, 진폐판정 및 보험급여의 결정으로 단순화하고, 진폐판정에 필요한 기준, 요양대상 인정기준, 진폐장해등급 기준 등은 대통령령으로 정하도록 하여 진폐판정 절차를 간소화하였다. 다섯째, 진폐요양 의료기관이 적정한 요양을 제공하도록 입원과 통원의 처리 기준 및 표준적인 진료기준 등을 정하여 고시하고, 진폐요양 의료기관을 등급화하여 등급별 요양대상 환자를 정하며, 진폐요양 의료기관에 대한 평가를 위해 근로복지공단에 진폐요양의료기관 평가위원회를 두도록 하는 등 진폐요양 관리의 합리화 방안을 마련하였다. 여섯째, 산재보험급여, 진료비 및 약제비를 부당하게 지급받은 자를 신고한 사람에 대하여 예산의 범위에서 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 포상금을 지급할 수 있도록 근거를 마련하였다. 일곱째, 이 법 시행 당시 진폐로 요양 중인 사람 등에 대해서는 요양이 종결되기 전까지 종전 규정에 따라 휴업급여 또는 상병보상연금을 지급하도록 하는 등 종전의 법령에 따라 요양 중인 진폐근로자, 장해급여 및 유족급여 수급자 등에 대해서는 개정 법률의 시행에도 불구하고 종전의 규정에 따라 보험급여를 받을 수 있도록 하였다. ’01.9월 “진폐환자 보호 종합대책” 수립·시행 이후 진폐재해자에 대한 지속적인 보호대책을 마련․시행하여 왔으나, 요양환자 중심의 치료와 보상이 이루어져 진폐단체 등에서는 요양을 하지 않는 진폐재해자에 대한 생활보호대책을 지속적으로 요구하였다. 반면, 일부 합병증은 일정기간 치료하면 완치가 가능함에도 휴업급여 등을 이유로 장기요양이 이루어져 요양관리 강화의 필요성이 제기되기도 하였다. 이에 따라, ’07.11월 “진폐제도 개선 협의회”를 구성(한국노총, 민주노총, 경총, 중기협, 고용노동부)하여 15차례의 논의를 거쳐 진폐재해자에 대하여는 합병증 여부와 관계없이 진폐연금(기초연금+장해연금)을 지급하는 등 진폐증의 특성을 고려하여 요양 및 보상체계를 합리화하고, 진폐판정 절차를 명확히 하여 진폐판정의 객관성을 확보함과 동시에, 요양과 소득 보상을 분리하여 진폐재해자의 생활안정을 기할 수 있도록 하였다. 산재보험급여는 근로자가 업무상 재해를 입기 전 3개월 동안 지급받은 임금을 토대로 계산한 평균임금을 기초로 하여 산정한다. 그런데 보험급여를 장기간 지급받는 연금수급권자 등의 경우, 최초에 산정한 평균임금에 따라 그대로 보험급여를 지급한다면 업무상 재해를 입지 않고 계속 근무하였을 때 지급 받을 수 있는 임금과 상당한 차이가 발생하게 된다. 따라서 산재보험은 이러한 격차를 보전하여 보험급여의 실질 가치 하락을 방지하기 위해 ’73년 평균임금 증감 제도를 도입, 시행해 오고 있다. 평균임금의 증감은 보험급여 산정 사유 발생일로부터 1년이 지난 이후에 적용하되, 증감 기준 시점에 60세에 도달하지 아니한 보험급여 수급권자의 경우, 전체 근로자 임금 평균액의 증감률에 따라 증감 처리하고, 60세에 도달한 수급권자의 경우(’13년 이후에는 61세, 이후 매 5년 단위로 1세를 추가하여 ’33년 이후에는 65세에 도달한 경우)에는 소비자물가변동률을 적용하여 증감 처리한다(’08.7.1.). 이때 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률 및 소비자물가변동률은 매년 고용노동부장관이 고시한다. 산재근로자가 재해를 입지 않고 계속 근무하였을 경우, 받을 수 있는 임금 수준을 보전하기 위하여 평균임금 증감제도를 ’73년에 도입하였으며, 사회보험급여의 사회적 최저기준을 보장해 줌으로써 저임금 근로자를 보호할 수 있도록 ’77년 최저보상기준 금액을 도입하였다. 또한 ’95년부터는 최저임금액을 적용하여 보험급여 산정의 기초액 또는 1일 보험급여액으로 하였고, ’00년에는 보험급여 수급자간 형평성을 도모하기 위해 최고보상기준금액을 도입하였다. ’08.7.1.부터는 저소득근로자의 생활안정을 위하여 저소득근로자의 휴업급여 및 상병보상연금을 최저보상기준금액 및 최저임금액으로 산정하는 특례제도도 시행하고 있다. 위와 같이 산재보험급여 종류 확대와 함께 경제 발전에 따른 사업장 및 근로자 수의 증가, 근로자 평균임금의 증가 등에 따라 산재보험급여 지급액도 급속히 증가되어 왔으며, ’13년 말 전체 산재보험급여 지급액은 3,795,434백만원으로 ’67년 582백만원에 비해 6,521배나 증가하였다. 요양급여 범위는 원칙적으로 상병치료에 필요하고 적절한 모든 의학적 조치가 포함된다. 다만 일반적으로 학회 등에서 공인되지 않은 특수요법 및 신요법, 연구 목적의 진료는 그 범위에서 제외된다. 산재보험법 제40조 제4항은 진찰 및 검사(진료), 약제 또는 진료 재료와 의지(義肢)나 그 밖의 보조기 지급, 처치 ․ 수술 그 밖의 치료, 재활 치료, 입원, 간호 및 간병, 이송, 그밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 요양급여의 범위로 정하고 있다. 산재근로자가 위와 같은 범위에 해당하는 요양을 받는 경우, 각 의료기관 또는 산재근로자 본인에게 지급할 요양급여의 수준은「국민건강보험법」제39조 제2항 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」과 같은 법 제42조 제4항의 규정에 의해 보건복지가족부 장관이 고시하는「요양급여 비용의 기준」(이하 “건강보험 요양급여기준”)에 의거하여 결정된다. 다만 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 건강보험 요양급여 기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 위 기준에서 정한 사항이 없는 경우에는 고용노동부장관이 고시하는「요양급여 산정기준」에 의해 그 지급수준이 결정된다. 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이었던 부상 또는 질병이 재발하거나, 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위하여 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있는데, 이때 실시하는 요양을 재요양이라 한다. 재요양을 받을 수 있는 구체적인 사유는 다음과 같다. 첫째, 당초 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 둘째, 재요양 대상이 되는 부상이나 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니며, 셋째, 재요양의 대상이 되는 부상 도는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함) 등 적극적인 치료가 필요한 경우, 넷째, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대된다는 의학적 소견이 있는 경우이다.