지역적 건강불평등과 개인 및 지역수준의 건강결정요인

평등의 대척점에 있는 불평등은 단순히 같지 않다는 의미뿐만 아니라 수직적인 차이 또한 내포하고 있어 주로 부정적인 의미로 사용된다(윤태호, 김지현, 2006, p.11). 이러한 까닭에 불평등이란 용어는 어디에 적용되든지 간에 대부분 차이에 의한 부정적인 결과로 해석되기 쉽다. 같은 맥락에서 건강불평등이란 보건, 사회, 정치 및 도시계획 등 적용분야에 따라 그 정의는 다양하나 대체로 소득이나 재산, 지위와 같은 사회경제적 능력의 차이로 인한 결과로 인식되고 있다(윤태호, 김지현, 2006; 황선재, 2015). 일반적으로 건강불평등이란 개인 또는 집단 간 불필요하고(unnecessary), 예방이 가능할 뿐 만 아니라(avoidable), 불공평하고(unfair), 부당한(unjust) 건강에 있어서의 차이로 정의된다(Corburn, 2005, p.111). 반면에 건강에 있어서의 평등이란 잠재적인 최고의 건강상태를 도모할 수 있도록 모든 사람에게 공정하게 주어진 기회, 즉 어느 누구도 자신의 사회경제적 조건에 관계없이 최상의 건강상태를 성취하는데 있어 어떠한 불이익도 받지 않을 공평한 환경을 의미한다(Braveman & Gruskin, 2003, p.255). 이렇듯 영양 및 의료환경의 개선과 경제수준 향상이 보다 건강한 삶에 대한 욕구를 충족시키기고 있는 것으로 보이지만, 건강은 개인적인 속성인 동시에 사회적으로 결정되기도 하기 때문에 모든 사람들이 건강에 있어서의 혜택을 평등하게 누리는 것은 아니다. 즉 유전적으로 타고난 개인적 특성이 건강을 결정하는 가장 큰 요인이기도 하지만, 건강증진의 동기가 되는 물리적 환경이나 제도적 지원에 의해 건강이 향상되기도 한다. 반대로 위해한 환경에 오랫동안 노출되거나 타인에 비해 사회적 지원을 제약받는 경우 상대적으로 위험한 건강상태를 보일 수 있다. 사회경제적 지원이나 건전한 도시환경과 같은 건강증진을 위한 자원뿐만 아니라 공장의 매연이나 상습 침수지역과 같은 건강위험요소는 공간적으로 균등하게 분포되어있지 않기 때문에, 모든 사람이 동일한 조건의 물리적, 사회적 환경의 영향을 받는 것은 아니며, 근린환경의 차이에 따라 집단간 또는 집단내 심각한 건강불평등(health inequity)이 발생할 수 있다(Corburn, 2009; Fitzpatrick & LaGory, 2011). 건강불평등은 개인적 속성의 차이에 기인하기도 하지만 앞서 언급한 바와 같이 근린환경과 같은 지역적 차이에 의해서도 발생한다. 하지만 과거에는 개인 특성에 따른 건강 불평등에 대한 연구가 보다 활발히 진행되어왔다. 북미나 유럽 등지에서는 사망률, 만성 질환, 평균기대수명, 영아사망률, 비만과 같은 건강지표에서 있어 인종에 따른 건강불평 등에 학계의 관심이 집중되어 왔으며(Cummings & Jackson, 2008; Levine & Crimmins, 2014; Warner & Brown, 2011), 국내의 경우 다양한 건강결정요인 중 사회경제적 지위, 특히 소득격차에 따른 건강불평등에 대한 연구가 주로 다루어져왔다(윤태호, 김지현, 2006). 최근 들어 근린환경이 비만이나 만성질환 등 개인의 건강수준에 영향을 미칠 수 있다는 가능성이 제기되면서 건강불평등에 대한 지역적 접근, 즉 보행환경과 같은 지역사회의 물리적 특성이나 서비스 격차에 따른 건강수준의 차이에 대한 연구가 진행되고는 있으나(Lawrence, Grinspan, Statland, & McBain, 2006; 이경환, 안건혁, 2008), 이러한 근린환경과 공공서비스를 결정하는 관련 정책에 대한 관심은 상대적으로 미흡하다. 국내의 경우 사회경제적 요인에 따른 건강불평등에 있어 대다수 연구가 개인의 사회경제적 지위에 따른 건강불평등, 특히 상대소득격차에 따른 신체적, 정신적 건강의 차이에 관심이 높았다(김도영, 2012; 김혜련, 2007; 송인한, 이한나, 2011; 이미숙, 2005; 이준협, 윤병준, 정형선, 2009; 황선재, 2015). 이에 따르면 소득격차는 집단 간 지위경쟁을 심화시켜 취약계층의 불안이나 우울과 같은 정신건강을 악화시키거나(송인한, 이한나, 2011), 소득수준별로 건강상태에 차이가 존재하고(이미숙, 2005; 이준협 등, 2009), 건강증진행위나(김혜련, 2007), 공공 서비스에의 접근이 제한되며(김도영, 2012), 소득격차가 심화될수록 평균기대수명, 영아사망률, 비만도, 정신질환과 같은 건강문제가 심화된다(황선재, 2015). 이 외에도 사회계급과 유병률 및 사망률과의 연관성 연구를 통해 서열화된 차별이 건강수준의 불평등을 야기한다는 것이 증명되었다(손미아, 2002; 송윤미, 1998; 윤태호, 2003). 그동안 다양한 건강지표에 있어 인종이나 소득계층간 건강불평등 연구는 많이 진행되어온 반면, 거주지역의 근린환경 및 정책 특성에 기인하는 지역적 건강불평등에 대한 관심은 상대적으로 미흡했다. 최근 들어 외적 건강결정요인으로 물리적 환경의 질과 공공 서비스 수준에 대한 관심이 커지면서 지역적 건강불평등에 대한 연구가 본격화되고는 있으나, 도시-농촌간 비교나 저소득층 밀집지역에 초점을 맞추는 등 아직은 구체적인 불평등 양상을 파악하기에는 한계가 있고, 특히 이러한 외적 요인에 영향을 미치는 정책에 대한 관심은 미비한 실정이다. 본 연구의 목적은 지역적 건강불평등이 실제로 존재하는가를 실증적으로 증명하고, 구체적인 건강불평등 양상을 조사하며, 개인수준 및 지역수준의 건강결정요인을 파악하여 지역적 건강불평등이 발생하는 구성적, 맥락적 원인을 규명하는데 있다. 기존 연구와 달리 지역수준에서 지자체의 건강도시정책과 관련된 변수를 포함, 외적 건강결정요인 중 정책의 영향을 강조하였다. 이렇듯 건강불평등이 존재함은 여러 연구를 통해 밝혀졌지만, 이러한 불평등이 구체적으로 어떤 원인에 의한 것인지는 판별이 어렵다. Macintyre와 Ellaway(2000)에 의하면 지역간 건강수준의 차이는 각 지역의 거주민 구성 분포에 의한 구성적(compositional) 요인과 지역수준의 변수, 즉 물리적 환경이나 공공 서비스의 차이에 의한 맥락적(contextual) 요인에 따라 설명된다. 만약 지역적 건강 불평등이 단순히 지역간 인구구성의 차이에 의한 것이라면, 이는 지역적 문제라기보다는 개인적 요인에 의한 것이라 설명될 수 있다. 반대로 인구구성을 표준화하였음에도 건강불평등이 존재한다면, 이는 지역적 요인에 의한 것으로 해석될 수 있다(윤태호, 김지현, 2006). 앞서 언급했듯이 건강결정요인에 관한 논의는 다양한 접근에서 발전해 왔다. 먼저 사회생태이론은 개인적 요인뿐만 아니라 물리적, 사회경제적 환경과 같은 외적요인에도 관심을 기울이고 있는데, 특히 물리적 환경과 신체활동 및 건강수준과의 상호관계에 대한 연구에 많이 적용되어 왔다(Giles-Corti & Donovan, 2002; Humpel, Owen, & Leslie 2002; Sallis, Owen, & Fisher, 2008; Stokols, 1996). 비슷한 맥락에서 의료 및 건강서비스 이용 연구에 보편적으로 적용되는 건강서비스 이용 행동 모델(Behavioral model of health service use)은 행동과학이론을 기반으로 개인적 특성과 사회적 또는 환경적 요인이 개인의 건강서비스 이용에 어떠한 영향을 미치는지를 파악하는데 초점을 맞추고 있다(Andersen, 1968, 1995).