정신보건 인권길라잡이

이번 논의는 필리페 피넬(Philippe Pinel, 1745~1826)이라는 프랑스의 의사의 이야기로 대신하고자 한다. 그는 도덕적 치료를 제안했으며, 그 당시만 해도 특별한 효과 검토 없이 일상적으로 자행되었던 사혈, 폭행, 충격요법 등을 과감히 폐지하여 과학적인 치료 및 진단적 전통의 토대를 세웠다. 18세기 말까지 정신질환은 인간의 몸에 악마가 깃든 현상으로 여겨졌고 대부분의 환자는 감옥과 같은 열악한 시설에 강제 수용되었다. 현재와 같은 과학적 치료법이 도입되기 이전이었기 때문에 치료의 일환으로 쇠사슬에 묶인 채 간수들에게 몽둥이로 얻어맞기는 경우가 일상적이었다. 한편으로는 정신질환자들을 유료로 관람시키는 시설들도 있어서 ‘인간동물원’이라고 까지 불렸다. 대표적인 예로는 런던의 베들레헴 병원이나 파리의 비세트르 병원이 유명했는데 주말이면 수 천 명의 관람객이 몰려들었다. 피넬은 이러한 상황에 개탄하며 자신이 운영하는 의학 잡지에 지속적으로 정신병원의 비참한 실태를 고발하고, 가난한 정신질환자들에 대한 비인간적인 대우를 개선해야 한다는 신념을 꾸준히 피력해 나갔다. 우리는 신체의 건강에 대하여 많은 관심을 가지고, 신체적 건강을 유지하기 위해 많은 노력과 경제적 비용을 소비하면서 생활하고 있다. 신체적 건강에 문제가 생겼을 경우 쉽게 병원을 방문하여 진찰을 받고, 이상이 있을 경우 별다른 주저함이 없이 치료를 받고 있다. 그러나 신체적으로 아무리 건강하여도 정신건강을 잃게 된다면 정상적인 건강상태라 할 수 없을 것이다. 이토록 신체 못지않게 정신건강이 중요함에도 불구하고, 사회적으로 뿌리 깊고 광범위하게 퍼져있는 정신질환에 대한 부정적 낙인(stigma)으로 인하여 신체적 건강만큼 공개적이고 적극적으로 정신건강을 유지, 치료, 회복하지 못하고 있다. 이러한 정신질환에 대한 부정적인 낙인에 대한 문제점은 이미 사회구성원이 공통적으로 잘 인식하고 있다. 흔히, 사회가 발전할수록 정신적인 문제가 생기는 경우가 많고, 정신과 방문이 자연스러워질 것이고, 정신과를 찾아가서 진찰받고 치료받는 것이 아무런 문제가 될 것이 없다고들 말하고는 있다. 그러나 이러한 말들을 수십년 전부터 현재까지 누구나 흔히 반복하고 있지만, 정신질환에 대한 부정적 인식은 별로 변화되지 않은 것이 우리의 현실이다. 즉, 정신질환자에 대한 인식이나 이들에 대한 사회적인 대우, 인식 등은 거의 수십년 간 변하지 않고 있다. 정신장애인의 자기결정권과 관련하여 가장 문제되는 것은 비자발적 입원제도이다. 현행 정신보건법의 대표적인 비자발적 입원제도인 보호의무자에 의한 입원제도(정신보건법 제24조)는 정신장애인 본인의 의사에 반해서, 오로지 보호의무자와 정신건강의학과 전문의의 결정에 따라서 비자발적 입원을 시키도록 규정하고 있다. 이는 정실장애인의 자기결정권을 인정하지 않는 전제에 기초한 제도이다. 그 결과 2004년 통계에 따르면 정신보건시설에 수용되어 있는 정신장애인 중 자의로 입원한 환자는 7.7%에 불과하고, 나머지 92.3%의 환자들은 보호의무자에 의한 입원 등으로 비자발적으로 입원된 환자일 정도로 입원에 관한 자기 결정권은 전무하다시피하다. 이는 같은 제도를 가진 일본에서 1999년에 68.6%가 자의입원 환자인 것과 비교해보아도 심각한 실태이다. 이런 제도가 과연 인권에 부합할 수 있는지 근본적인 검토가 필요하다. 신체의 자유는 신체의 안전성이 외부로부터의 물리적 힘이나 정신적 위험으로부터 침해당하지 아니할 자유와 신체 활동을 임의적이고 자율적으로 할 수 있는 자유 즉 신체의 안전성과 신체 활동의 임의성을 그 내용으로 하는 자유를 말한다. 헌법 제12조제1항제2문은 신체의 자유와 관련하여 적법절차의 원리를 규정하고 있다. 적법절차원리는 공권력에 의한 국민의 자유와 권리 침해는 반드시 실체법상 또는 절차법상 합리적이고 정당하다고 인정되는 절차에 의해서만 행할 것을 요구한다. 적법절차원리는 형사소송절차에 한하지 않고 모든 국가 작용 및 입법 작용 전반에 대하여 적용되며, 또한 문제된 법률의 실체적 내용이 합리성과 정당성을 갖추고 있는지 여부를 판단하는 기준이 된다(헌법재판소 1992. 12. 24. 92헌가8 결정 등). 따라서, 신체의 자유를 제한하는 내용을 형식적 의미의 법률에 규정하였다는 것만으로는 합헌일 수는 없으며, 그 법률이 정한 절차도 실질적으로 적법하여야 한다. 정신의학 영역에서 가장 대표적이고 오래된 법적, 윤리문제가 강제치료와 비자발적 참여일 것이다. 인간의 자유와 존엄성에 기초한 개인의 자율성에 대한 존중은 현대 사회에서 가장 중요한 덕목이며 생명의료 윤리학의 주요 원칙으로 넓게 인정되고 있다. 하지만 자율적 존재가 자기 정체성 즉 자신이 원하는 것과 선호를 인식하고 표현할 수 있는데 반해, 정신질환은 이러한 자아가 결손되거나 상실되어 자신을 스스로 지배할 수 없고 질병에 의해 지배된 상태이므로 진정한 자아를 회복시키는 치료는 동의 없이 수행할 수 있다는 온정적 간섭주의의 기준이 제시된다. 최근까지 우리나라 정신건강의학과 입원치료는 자기결정권이 거의 존재하지 않았다. 90%가 비자발적 입원을 하는 상황에서 자기결정권은 상당부분 제한되어 왔다. 자기결정권이 문제되는 또 다른 경우는 정신장애인에게 ‘치료를 거부할 권리’를 인정할 수 있는가이다. 환자는 의사로부터 자신의 상태에 대한 설명을 들은 후에 필요한 치료를 거부할 수 있고, 이 때 의사는 환자의 동의 없이는 치료를 강제할 수 없는데, 이를 ‘치료를 거부할 권리’라고 한다. 정신장애인에게는 치료를 거부할 권리를 인정하기 어렵다거나 인정 범위를 제한하여야 한다는 견해가 있다. 법적으로 정신장애인이라는 이유만으로 치료에 대한 결정 능력을 부인할 근거는 없으며, 의학적으로도 정신질환자라 하여도 예외적인 경우를 제외하고는 치료 여부를 결정할 능력이 없다고 단정할 수 없다고 알려져 있다. 따라서 원칙적으로 정신장애인에게도 치료를 거부할 권리가 인정되어야 하고, 그 제한은 아래에서 언급하는 적법절차원칙에 따라 엄격하고 적법한 한도에서 이루어져야 한다. 환자에 대한 치료 강제를 정당화 사유가 있는 경우에 한하여 법원이나 적어도 공정성을 갖춘 공적 기관에 의하여 치료명령이 이루어지도록 하며, 그 경우에도 인권침해를 최소화할 수 있도록 조치가 취해져야 한다. 국제연합 MI원칙도 “정신장애인에게 고지된 동의 없이는 환자를 치료할 수 없다”(11항)고 정하고 있다. 정신장애인은 취업을 통해 일상생활 유지에 필요한 경제적 자원을 제공받고, 사회통합을 통해 사회기술, 대인관계 등을 향상시킬 수 있는 기회를 갖는다. 뿐만 아니라 취업이라는 사회구성원의 역할수행을 통해 자존감이 증가되는 긍정적 변화도 가져오고 있다. 그러나 IMF 이후로 경제적 상황은 고용 없는 성장이 지속되면서 2012년에는 3.2%라는 실업률이 발생하고 있다. 특히 보건복지부에서 실시한 실태조사에서는 2011년 말 기준 정신장애인의 경제활동참가율은 20.5%로 전체 장애인 수치인 38.6%와 비교할 때, 18.1% 낮은 것으로 조사되고 있다. 게다가 취업이 되더라도 정신장애의 특성상 대인관계가 어렵고, 지속적으로 한 자리에서 꾸준히 하는 업무에 어려움을 느끼고 또한 증상관리를 위해 2주에 1회 정도 병원을 가야하기 때문에 일반 직장에서 일을 한다는 것은 쉬운 일이 아니다. 뿐만 아니라 자가증상관리의 어려움이 지속적인 취업 유지에 저해 요인으로 작용하기도 하여 정신장애인의 임금을 받는 경우 평균 근속 기간은 36개월로 전체 장애인 근속기간인 67개월에 크게 미치지 못한다.