노인 의료와 요양 서비스 수요 분석 및 공급체계 다양화 연구 공급의 통합적 연계 체계 구축

현행 요양병원 환자 분류 체계의 일당 정액제 수가 차등 폭이 크지 않으므로 일부 요양병원들은 자원 소모량이 많은 중증 환자를 기피하게 되며 특히 아급성기의 회복과 재활이 필요한 환자에 대해 충분한 의료서비스의 제공을 기피하게 되기도 한다. 따라서 요양병원의 서비스를 전문화, 다양화하고 서비스의 질에 따른 수가 차등 폭을 확대하고 아급성 치료를 수행할 수 있도록 행위별 수가에 대해 폭넓게 인정해야 할 것이다. 이러한 금전적 수용과 더불어 아급성 의료를 수행하는 의료기관에 대하여 보다 면밀한 질 관리가 필요하며 일부 서비스 질이 떨어지는 요양병원은 자연스럽게 도태될 수 있도록 하여 자원 사용의 합리화를 추구해야 할 것이다. 의료전달체계는 종별 의료기관이 제 기능을 하지 못해, 다양한 문제를 발생시키고 있다. 급성기 치료와 장기요양으로 이원화된 체계에서 의료적 처치가 불필요한 만성질환자나 재활서비스가 필요한 환자가 이용하기에 적절한 단계가 부족하다. 대부분의 일차 의료기관은 GP로 구성된 집단 개원의 형태가 많다. 호주의 경우 2000~2010년간 10인 이상 GP들이 운영하는 의원 수의 비중은 10%에서 20%로 증가함으로써 대형화되었다. 영국의 1차 의료기관은 4~5명의 GP들로 구성된다. 스웨덴은 대부분 4~6명의 주치의와 간호사, 조산사, 물리치료사, 정신 상담사, 산부인과 의사 등으로 구성된 형태가 많다. 네덜란드는 2012년 기준으로 3인 이상 공동 개원이 36.4%, 2인 공동 개원이 37.9%, 1인 개원이 25.7%다. 싱가포르의 경우 단독 개원은 55% 정도이고 3인 이상 공동 개원이 19%에 이르렀다. 1차 의료기관에 병원의 외래 의사를 포함할 것인지가 관건이 될 수 있는데, 대체로 병원 외래 의사를 1차 의료 의사로 정하는 데에 별다른 제한은 없는 경향이 있다. 대만은 지역 내 5개 이상의 의원들이 지역 내 병원과 네트워크를 만들어 의료군을 형성할 수 있도록 하였으며 이에 대해서는 인두제로 급여 총액을 계산한다. 일본은 단골의사가 관행화되어 있고, 단골의사는 병원 내 의사도 할 수 있으며 진료 과목에 관계없이 운영된다. 2014년에 지역포괄진료의사제도를 도입하여 지역포괄진료에 대해 수가를 가산하여 주치 의사의 정착을 기대하고 있다. 대부분의 선진 외국은 1-2차, 혹은 1-2-3차 의료전달체계가 정립되어 있다. 1차 의료로서 주치의제도가 관행화되어 있거나 의무화되어 있다. 주치의제도의 참여 여부는 의사와 환자의 선택에 맡겨지는 경향이 있다. 주치의가 문지기(gate-keeper)로서 환자에 대해 진단과 검사, 건강 상담, 예방접종, 예방 의료, 간단한 치료 등을 담당하고, 나아가 지역 보건 서비스까지 포함한 포괄적인 서비스를 담당하며 필요 시 환자를 2차 및 3차 기관에 진료를 의뢰하고 2, 3차 기관에서 진료가 끝난 후 다시 주치의에게 회송하는 시스템이다. 일차 의료는 주치의 단독 보다는 여러 주치의들과 보조 인력이 팀을 이루는 형태가 많다. 주치의는 환자에 대한 진료기록을 2, 3차 기관에 제공하고, 2, 3차 기관 역시 진료기록을 주치의에게 제공한다. 주치의와 주치의와 계약한 환자에 대해 수가 및 환자 본인 부담에 있어서 인센티브를 부여한다. 환자에 대한 진료 정보의 공유를 위해서는 전자건강기록 (Electronic Health Record, EHR) 시스템을 구축하고 EHR에 대한 의사와 환자의 접근을 보장하기 위해 전자카드를 도입하는 국가들이 있다. 미국 장기요양제도에서는 시설중심의 요양에 대한 지출을 줄이고 재가 거주 노인의 요양욕구를 충족하기 위하여 Medicaid waiver 정책을 제정하였다. 이 정책을 통해 의료 성향의 재가요양서비스(Community Care)들이 주 정부 Medicaid로부터 수가를 상환받게 됨에 따라 미국 장기요양체계의 획기적인 변화가 나타났다(김찬우, 2005, p.107). 1982년 TEFRA(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act) 제정 이후에는 노인요양서비스에 대하여 통합체계 모델을 통해 인두제 계약 방식으로 한 기관에서 재정 위험을 부담하도록 했고(김찬우, 2005, p.112에서 재인용, 원자료: Estes and Close, 1998), 이후 1990년대에 개정된 OBRA(Omnibus Budget Reconciliation Act)는 재가 및 지역 요양 (Home and Community Based Services, HCBS) waiver 조항의 강화를 통해 주 정부들이 재가요양서비스들에 보다 유연하게 재정 지원을 지속하도록 하였다. 2차 의료기관은 전국에 약 70개로 병원 수준의 전문 의료 장비를 보유 하고 입원 및 외래 진료, 응급진료를 제공한다. 3차 의료기관은 6개 진료권에 7개의 대학병원이 있다. 스웨덴의 2, 3차 의료기관은 당일 입·퇴원의 비중이 꽤 높다. 2008년 기준으로 전체 수술의 약 30%를 차지하였다. 비공식적 간병(informal care)은 가족이나 친척이 간병 서비스를 제공하는 경우로써 기초자치단체가 관할하여 급여할 수 있다. 환자가 퇴원한 후의 재활이나 생활 보조 등은 기초자치단체(commune)에서 관장하도록 되어 있다. 스웨덴의 보건의료는 광역자치단체와 기초자치단체의 역할이 매우 큰 것이 특징이다. 유럽의 많은 국가들과 마찬가지로 스웨덴 역시 환자 대기 시간이 문제가 되어 2005년 개혁으로 ‘0-7-90-90’이라는 규칙을 도입하였다. 즉, 의료서비스에 당장 접근할 수 있고(0일), 7일 내에 주치의 진료를 받으며, 그 후 90일 내에 전문의 진료를 받고, 다시 90일 내에 치료를 받을 수 있도록 하는 것이다. 환자가 진료 대기 없이 곧 치료를 받기를 원하면 민영 병원을 직접 방문하여 본인 부담으로 혹은 민영 보험을 통해 진료받을 수 있다. 그러나 민영 보험에는 일부 소수만이 가입되어 있다. 노인 서비스의 기획과 제공은 기초자치단체가 책임을 진다. 이렇게 된 배경에는 1990년 초에 몰아닥친 경제위기로 인해 1992년 1월의 에델개혁이 큰 영향을 미쳤다. 개혁의 핵심은 광역자치단체가 담당했던 노인복지 업무가 기초자치단체로 이관된 것이다. 당시 광역자치단체 전체 지출의 약 20%가 기초자치단체로 이관되었다. 노인의료의 책임을 떠맡은 기초자치단체는 재원 부족으로 수요(needs)가 가장 큰 노인 집단에게 서비스를 집중하거나 서비스의 효율화를 도모해야 했다. 광역자치단체의 종합병원 병상수는 1991년 9만 3679개에서 2009년에 2만 5653개로 급격히 줄어들었다. 수술 후 바로 퇴원하여 가정에서 필요한 조치를 취하도록 하였고, 투석도 가정에서 이루어지는 것이 일반화되었다. 80세 이상 노인성 질환의 평균 입원 일수가 1993년 21.5일에서 2008년 12일로 줄어들었다. 이러한 변화는 노인 의료서비스의 상당 부분이 기초자치단체에서의 진료나 의료서비스로 이전되었음을 의미한다. 광역자치단체 병원에서 장기요양서비스를 받던 노인의 상당수가 기초자치단체의 재가 및 시설서비스로 전환되면서 간호사, 간호 보조원과 같은 인력이 대폭 감축되었다. 스웨덴의 장기요양서비스는 기초자치단체의 노인복지서비스의 하나로 제공된다. 시설급여는 중앙정부가 기초자치단체에 위임하였으며, 재가서비스는 기초자치단체의 임의 업무이며 광역자치단체와 협의하여 기초자치단체에서 수행할 수 있다. 장기요양서비스는 기초자치단체에 신청하고, 기초지자체의 홈페이지에 시설에 대한 정보와 기초지자체가 평가한 결과와 이용자 만족도가 공개되어 있다. 대상자 판정은 대상자 가구의 개별 사정, 사회적 상태 및 가정 상황을 참작하여 결정하며, 지자체 공무원인 케어매니저가 전담한다. 재가서비스는 기초지자체뿐 아니라 일반 서비스업체, 위탁 사업체, 협동조합 등 민간 부문에 위탁하기도 한다. 재가 서비스에는 가정 도우미 서비스를 포함한다. 즉 가정 도우미가 청소. 세탁, 취사, 입욕 서비스 및 교통 편의 서비스를 제공한다. 식사 배달 서비스와 활동 보조 서비스(보호자로서 동행)를 포함한다. 친인척 보호자 대체 서비스도 제공된다. 시설서비스에는 너싱홈 외에 집단거주홈(Group home), 퇴직자홈(Retirement home)이 있다. 자택에서 거주하는 노인의 수가 증가함에 따라 퇴직자홈은 1980년대 이후 거의 사라지고 있다.