정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

이탈리아는 세계적으로 유례를 찾기 힘든 정신보건개혁을 통하여, 정신병원을 폐쇄하고 정신장애인을 지역사회로 통합시키는 정책을 실시한 국가이다. 개혁의 결과, 정신병원의 수와 평균 입원일 수는 지속적으로 감소하였고, 2000년 무렵에는 76개의 모든 정신병원을 폐쇄하는 성과를 거두었다. 정신의료기관 평균 입원일수가 13.4일로 매우 낮은 수치를 보이며 강제입원비율도 다른 유럽국가에 비하여 약 3배 정도 낮다는 측면에서, 지역사회통합은 물론 인권적 측면에서도 높이 평가받을 수 있다고 있다. 또한 정신장애인이 주도하거나 참여하는 사회적 협동조합의 확산을 통해 또 다른 모범사례가 되는 국가이다. 이탈리아는 일찍이 국가적 차원에서의 개혁적 결단에 의해 일정 시점(1980년)을 기하여 모든 정신병원을 폐쇄하고 지역사회중심의 정신보건체계로 전환하였다. 이러한 개혁적 정신보건역사는 자국의 정신보건문제 해결을 위해 영감을 얻고자하는 많은 국가의 주목을 받아오고 있다. 이탈리아는 이러한 내용의 개혁 법률이 1978년에 통과시키기 이전에 개혁의 전조가 되는 변화를 거쳤다. 1904년의 개혁을 통해, 모든 주는 정신병원을 1개소 이상 설치하도록 하였고 강제입원은 단지 다른 대안이 없는 경우에만 가능하도록 하였다. 일본의 정신건강정책은 치안적 모델→ 의료적 모델→ 지역사회통합모델의 순으로 변화해 왔다. 1890년 제정된 『정신병자감호법』은 정신질환자를 사회로부터 배제·격리하고 이들로부터 비정신질환자를 보호하는 것이 주된 목적이었다. 근대 정신보건정책의 시작이일 수 있는 『행려병자및행려사망자취급법』(1899년)과 지역단위에서 정신질환자 치료체계를 도입한 『정신병원법』(1919년)이 제정되었으나, 이 법들 역시 ‘치안모델’을 지향하였다. 가족이 감호의무자(監護義務者)로서 자택에 정신질환자를 가두는 사택감치(私宅監置)를 기본으로 하였으며, 무연고자나 생활고 등으로 자택에서 감치할 수 없는 경우에는 시정촌에 설치한 공립수용소나 정신병원에서 이들을 감호하는 공적 감치하는 방식으로 이를 보완하였다. 1949년 정신병원협회가 설립되고, 1950년 『정신위생법』이 제정되면서 일본의 정신건강정책은 의료모델로의 전환기를 맞았다. 공공상담센터 및 가정방문서비스와 같은 새로운 정책이 도입되었고, 입원절차를 체계화하였다. 일본은 1948년에 법률상 정당한 절차에 의하지 않고 신체의 자유를 구속하는 것을 배제하여 신속하고도 용이하게 신체의 자유를 회복하고자 「인신보호법(人身保護法)」을 제정하였다. 일본의 인신보호법은 다른 사건에 우선하여 신속한 심리를 하도록 심문기일을 인신보호청구가 있는 날로부터 1주일 이내에 개시하고, 상소기간은 3일 이내로 하며(제21조), 입증은 증명이 아닌 소명으로 하도록 하였다. 고등법원 또는 지방법원에 구제청구를 제기하도록 하며, 구두에 의한 청구도 가능하도록 되어 있다. 또한 판결로 피구속자를 즉시 석방하여야 한다(제16조 제3항)고 규정하고 있다. 석방 시, 법원에서 소환할 때에 언제라도 즉시 법원에 출석할 것을 서약하고 보증금을 납부하거나 적당한 조건을 부가하여 석방하는 등 형사소송법상의 보석에 상당하는 처분을 할 수 있다. 일본의 인신보호법은 형사절차에 의하여 구금된 자에 대하여도 구제청구를 인정하고 있기 때문에, 한국의 인신보호법보다 구제청구범위가 훨씬 넓고 그에 따른 차이점도 나타난다. ‘구속 혹은 구속에 관한 재판 또는 처분이 그 권한이 없이, 또는 법령에 정한 방식과 절차에 현저히 위반하였음이 뚜렷한 경우’로 제한한다. 미국에서는 다양한 지역사회 기반의 개입프로그램과 강도 높은 사례관리프로그램을 적극적 활용함으로써 정신병원 입원률과 입원비용을 감소시켰다. 또한 주 정부가 서비스 전달과 관련한 행정적·재정적 책임을 지게 되면서 서비스의 비용효과성을 향상시키는 다양한 재정 관리 전략들이 수립되고 정신보건서비스의 혁신을 가져 온 것으로 평가된다. 그러나 서비스의 질을 희생하면서 비용 통제 측면만을 지나치게 강조하게 될 때에는 서비스 접근성과 개입 수준의 적절성이 심각하게 위협을 받을 수 있으며 특히 입원치료와 고비용의 진단절차 등이 과도하게 제한될 가능성도 있다. 영국의 경우에도 일반적으로 지방정부수준에서 NHS기금과 지방정부 사회서비스 재정이 일원화되어 배분되고 있다. 이탈리아 정신의료 및 지역사회서비스 재정은 단일한 SSN기금으로부터 지출된다. 일본의 경우 정신의료비용은 건강보험 제도로 상환되는 반면, 지역서비스는 장애인종합지원법의 대상이 되는 정신장애인의 경우 일반조세에 의한 장애인복지재정으로 지원된다. 즉 일본의 재정은 건강보험과 장애인종합지원제도로 이원화되어 있다. 우리나라의 제도는 일본과 유사하게 정신의료비용은 건강보험 및 의료급여재정, 지역서비스는 일반조세로 보조되는 사회복귀시설 재정으로 이원화되어 있다. 한편, 이탈리아 보건부는 1999년에 국가정신건강계획을 수립한 후, 2000년에 비입원 형태의 정신장애인 거주시설(Non-Hospital Residential Facilities, NHRF)을 대상으로 첫 전국조사를 실시하였다. 그 결과, 지역사회 거주시설서비스의 문제는 다음의 세 가지로 나타났다. ① 거주시설 이용자에 대한 보다 적극적인 재활훈련이 요구되며, ② 위중한 병적 상태나 가족지지부재, 서비스부족 등으로 인해 지역사회에서 생활하기 어려운 이용자에 대한 돌봄서비스의 강화가 필요하고, ③ 중증 환자를 위한 장기적인 거주방안 모색이 필요하다는 것이다. 즉 이탈리아 정신보건은 2000년까지 입원일수의 통제, 강제입원 감소 등에 있어서 상당한 성과를 거둔 것으로 볼 수 있는 한편, 지역사회서비스는 지속적으로 서비스의 질적 문제, 중증 장애가 있는 질환자에 대한 거주 및 돌봄서비스 확충이라는 과제를 가지고 있다고 볼 수 있다. 첫째, 법을 실행하기 위한 국가 예산이 부족하였다. 21개의 이탈리아 자치구는 예산 없이 법을 실행해야하는 어려운 상황에 직면하였다. 둘째, 이탈리아의 많은 지역의 서비스 제공자들이 병원 밖 지역사회에서 서비스를 제공하는 것에 불편을 호소하였다. 이러한 어려움에도 불구하고 이탈리아의 정신보건개혁의 결과는 극적 성공을 이뤘다. 1999년 이탈리아의 모든 정신병원이 폐쇄되었다. 정신건강부(DMH)의 권한 아래 정신건강센터(CMHC)는 80,000명의 인구 당 1기관의 비율로 각 지역에 설치되었다. 고용과 관련하여, 4,500개의 사회적 협동조합에서 장애인을 30% 비율로 고용하였다(Portacolone et al., 2015). 전체 비자의 입원환자 수가 급격히 하락하면서 현재는 유럽에서 가장 낮은 국가가 되었다. 보호입원의 요건으로 자신의 건강 또는 안전, 다른 사람에 대한 해를 끼칠 위험이 있는 경우를 정하면서, 그 구체적인 기준은 보건복지부령으로 위임하였다. 그러나 헌법재판소 결정에 비추어 본다면 입원요건을 단지 다른 사람에 대한 해를 끼칠 위험정도로 정하여 위임할 경우에 포괄위임이 될 우려가 있으므로 보다 구체적으로 법률에서 요건을 정하거나 또는 구체적인 범위를 정하여 위임할 것이 요구되어 진다. 이와 관련하여 헌법재판소는 보호의무자에 의한 입원은 기본적으로 인신구속의 성질이 있으므로 부당한 강제입원으로부터 환자의 신체의 자유를 침해하지 않고 권리를 보장하는 절차의 마련이 필요하다고 하였다. 즉, 입원 전이나 입원당시 당사자에 대한 사전고지, 청문절차 보장 및 진술기회 부여, 강제입원에 대한 불복절차 마련, 부당한 강제입원에 대한 법원의 사법심사, 국가 또는 공공기관에서 제공하는 절차보조인의 조력 등이 보장되도록 보호입원제도를 보완할 제도를 마련하여야 한다는 것이다.