노인 건강에 대한 새로운 비전과 보건의료서비스 모형 개발

낙상으로 병원에 입원하는 환자의 56%가 65세 이상 노인이며, 노인의 재해 원인 중 1위는 낙상으로 70%를 기록하고 있다(NSW Health 2005: Chief Health Officer’'s Report; Hunter K, Elkington J. 2005, p 4 재인용). 노인환자에게 낙상은 매우 심각한 문제지만 낙상 위험도는 예방 노력과 시설 개선을 통하여 감소시킬 수 있다(NARI, 2004 citing Becker et al. 2003 and Jensen et al 2002; Hunter K, Elkington J. 2005, p 4 재인용 ). 각 주는 노인거주시설 디자인 지침을 마련하고 있다. 이 지침의 권고는 강제규정은 아니지만 거주 공간(부엌, 방, 복도 등) 혹은 거주인 집단(치매환자군, 휠체어 사용군 등)별 지침을 마련하여 서비스 제공자가 노인시설을 건축하거나 운영할 때 참고하도록 하고 있다. 노인은 보건의료서비스를 향유하는 자로서 헌법 제10조에서 규정한 개인의 인격권과 행복추구권에 의하여 보호되는 자기결정권을 가지는 주체이다. 우리 대법원은 수혈거부의사를 표명한 환자가 수술하는 도중 과다출혈 상태에 이르렀으나 의사가 환자의 사전의료지시에 따라 수혈을 하지 않았으며 결과적으로 환자가 사망의 상태에 이르게 된 것과 관련하여 업무상과실치사죄가 문제된 사건에서 환자의 자기결정권에 대하여 판시하고 있다. 진료계약이란 “환자가 의사에게 진료를 의뢰하고, 의사가 그 요청에 응하여 치료행위를 개시하는 경우에 의사와 환자 사이에는 성립하는 계약을 말한다.” 진료계약이 성립하면 계약의 내용에 따라 “의사는 질병의 치료 등을 위하여 모든 의료지식과 의료기술을 동원하여 환자를 진찰하고 치료할 의무를 부담하며 이에 대하여 환자 측은 보수를 지급할 의무를 부담한다.” 의사는 전문성에 기초하여 진료방법이 선택되었다고 하더라도, 특히 환자에 대한 수술과 같이 신체를 침해하는 진료행위를 선택하는 때에는 “질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 진료행위를 받을 것인지의 여부를 선택하도록 함으로써 그 진료행위에 대한 동의를 받아야 한다.” 여기서 “환자의 ‘동의’는 헌법 제10조에서 규정한 개인의 인격권과 행복추구권에 의하여 보호되는 자기결정권을 보장하기 위한 것”이다. 진료방법에 대한 동의에 기초한 자기결정권의 보장을 통하여, 환자는 생명과 신체의 기능을 어떻게 유지할 것인지에 대하여 스스로 결정하고 진료행위를 선택하게 된다. 요컨대 진료계약에 의하여 제공되는 진료의 내용은 의사의 설명과 환자의 동의에 의하여 구체화된다고 할 수 있다. ‘사전의료지시서’란 환자가 회복불가능한 사망의 단계에 이르렀을 경우에 대비하여 미리 의료인에게 자신의 연명치료 거부 내지 중단에 관한 의사를 밝힌 것을 말한다. 환자가 아직 의사무능력 상태에 있지 않을 때 연명의료의 중단에 관한 의사결정을 마치 생전유언과 같이 미리 일정한 형식을 갖추어 남기는 것을 사전의료지시서라고 한다. 2017년 시행을 앞두고 있는「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」은 ‘사전연명의료의향서’라는 정의규정을 마련하고 있으며, 이에 따르면 사전연명의료의향서란 “19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것을 말한다.” 사전의료지시서를 통하여 의사를 밝힌 경우에는 비록 진료 중단 시점에서 자기결정권을 행사한 것은 아니지만 사전의료지시를 한 후 환자의 의사가 바뀌었다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 한 사전의료지시에 의하여 자기결정권을 행사한 것으로 인정할 수 있다. 노인의료복지시설은 노인요양시설과 노인전문병원이 있다. 노인요양시설은 노인을 입소시켜 무료 또는 저렴한 요금으로 급식·요양 기타 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설을 말한다. 노인전문병원은 주로 노인을 대상으로 의료를 행하는 시설을 말한다. 「의료법」 제49조의 규정에 따라 의료법인은 그 법인이 개설하는 의료기관에서 의료업무 외에 다음의 부대사업을 할 수 있으며, 부대사업의 유형으로 「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설의 설치ㆍ운영이 포함된다. 그러나 제49조 제2항은 타인에게 임대 또는 위탁하여 운영할 수 있는 부대 사업으로 제4호(장례식장의 설치ㆍ운영)ㆍ제5호(부설주차장의 설치ㆍ운영) 및 제7호(기타 편의시설의 설치ㆍ운영)을 규정하고 있으므로 「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설의 설치ㆍ운영은 타인에게 임대 또는 위탁하여 운영할 수 있는 부대 사업의 유형에 포함되지 않는다고 보아야 한다. 국민에게 보건의료서비스를 제공하는 보건의료체계는 1992년 제2차 의료법 개정을 통해 크게 병원과 진료소(우리나라의 의원급에 해당)로 구분하고 있다(남상요, 1996, p. 47~48). 병원은 20병상 이상의 입원시설을 갖춘 곳이며, 진료소는 19병상 이하의 입원시설을 갖추고 있는 곳이다. 병원은 일반병원 외에 특정기능을 가지고 있는 특정기능병원 등으로 구분할 수 있으며 이 외에 만성질환에 대한 요양시설, 의료비 억제 등에 대한 부분을 중점적으로 투자하고 있다(남상요, 1996, pp. 47~48). 일본의 보건의료체계를 구체적으로 살펴보면 1차 보건의료(진료소 등), 외래환자에 대한 전문의 진료, 병원진료, 특정 질환 특히, 정신질환과 장기요양 등에 대한 진료로 구분할 수 있다. 「지역보건법」제7조 제1항은 지방자치단체의 장으로 하여금 지역주민의 건강 증진을 위하여 4년마다 지역보건의료계획을 수립할 의무를 부과하고 있다. 이때 지역보건의료계획에는 보건의료 수요의 측정(제1호), 지역보건의료서비스에 관한 장기·단기 공급대책(제2호), 인력·조직·재정 등 보건의료자원의 조달 및 관리(제3호), 지역보건의료서비스의 제공을 위한 전달체계 구성 방안(제4호), 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리(제5호)의 내용이 포함되어야 한다. 광역 및 기초 지방자치단체는 지역보건의료계획을 수립하여 공지하고 있다. 예를 들어 세종특별자치시 보건소는 2014. 12.자 지역보건의료계획을 작성하여 공지하고 있다. 노인성질환에 대해서는 교육, 예방, 검진, 진료, 연계를 종합적으로 고려하는 체계적인 관리가 요구되며, 이러한 요구를 충족시킬 수 있는 기반을 구축하는 것을 공공의료 활성화 계획의 사업 내용에 포함하고 있다.