2015~2019 국가재정운용계획 보건·복지 분야 보고서

최저보험료를 국고로 지원하는 근거로는 대만, 프랑스, 독일, 네덜란드 등 사회보험 방식으로 운영하는 다른 국가들에서도 저소득층의 보험료를 국고로 일부 혹은 차등 보조해주고 있고, 지역가입자 중 최저보험료 납부 계층의 상당수는 어차피 보험료를 내지 않는 체납 계층이기 때문에 이들에 대한 보험료를 징수하여 건강보험 수입 확보를 돕는다는 측면에서 정당화 될 수 있다. 또한 직장가입자의 경우 소수이긴 하지만 최저보험료를 납부하는 사람들의 보험료(고용주 부담 포함 16,480원)를 국고에서 보조해 줌으로써 저소득층 고용시 발생하는 고용주의 사회보험 비용을 감소시켜 저소득층의 고용증진 효과를 기대할 수 있을 것이다. 최저보험료 16,480원을 국고에서 지원하는 경우 재정소요액은 연평균 약 7000억 원으로 추산된다. 지역가입자 중 최저보험료 이하 세대와 소득 무자료 세대에 최저보험료를 부과하고 이를 국고로 지원한다면 2013년 기준 6947억원 필요하고, 직장가입자 중 최저보험료를 납부하는 계층의 보험료 총액을 더하면 약 7000억원이라고 할 수 있다. 따라서 2016~2020년 향후 5년간 최저보험료 지원을 위한 재정소요액은 약 3조 5000억원이다. 저소득층의 보험료 지원은 현재 논의되고 있는 부과체계 개편이 실현된다는 전제하에 서술하도록 한다. 현재 당정협의체에서 논의되고 있는 부과체계 개편안에 따르면 지역가입자 중 소득파악이 어렵거나 소득이 낮은 그룹에 대해 최저보험료를 부과할 방침이다. 최저보험료 수준은 현재 직장가입자의 보험료 하한(월 소득 28만원 이하)인 16,480원 예상하고 있는데, 직장가입자는 고용주가 16,480원의 50%를 지원하지만 지역가입자는 매칭할 수 있는 고용주가 따로 없으므로 16,480원을 본인이 부담해야 할 것이다. 여기서 취약계층의 건강보험료를 국고보조 하는 경우, 지역을 따로 구분하지 않고 최저보험료 16,480원을 납부하는 계층의 보험료 전액을 국고로 지원해 주는 것을 제안한다. 대만이나 네덜란드처럼 저소득층의 보험료를 차등지원하는 방식을 택할 수도 있는데, 그렇게 되면 수혜자의 범위가 더욱 넓어질 것이다. 지금까지 제시한 임신ㆍ출산 및 호스피스 급여비, 최저보험료를 국고로 지원하는 경우 고려할 점은 다음과 같다. 임신ㆍ출산, 사망 관련 비용이 증가한다면 재정소요액은 상승할 수 있다. 그러나 출산율과 사망률은 외부 요인에 따라 크게 변동할 수 없기 때문에 비용 상승 요인으로 작용할 가능성은 낮다. 전반적인 의료비 증가와 마찬가지로 신의료기술 발달, 소득증가, 수가 및 보장성 확대 등은 관련 의료비 지출을 증대시킬 수 있다. 또한 국고로 지원하는 항목, 예를 들면 임신ㆍ출산, 호스피스 치료에 대해 더 큰 보장성 확대나 수가인상을 한다면 전반적인 의료비 증가보다 더 빠른 속도로 비용이 증가할 것이다. 최저보험료를 지원하는 경우, 최저보험료 금액이 증가하거나 부과 계층이 넓어지는 경우 재정소요액이 증가할 수 있다. 보험료 수입으로만 건강보험 재원을 조달하도록 제도화 하는 경우, 최저보험료 감면은 그만큼의 보험료 수입(재원) 감소를 의미하지만, 해당 금액만큼 국고로 보전해주기 때문에 전체적인 건강보험 수입에는 변화가 없을 것이다. 다만 최저보험료 지원 금액만큼 국고 지원이 소요될 것이다. 국고지원의 확대와 더불어『국민건강보험재정건전화특별법』에서는 건강보험 정보화 촉진 , 병상 및 고가 의료장비 규제 등 지출억제 노력도 명시하였다. 또한 2006년까지 5년 내 보험재정 적자 해소와 재정건전성 회복을 목표로 정부의 국고지원 확대 뿐만 아니라 이해관계자 간의 단기 및 중장기적 노력이 필요함을 주장하였다. 단기적으로 보험자는 보험료 징수를 강화하여 수입 확보에 노력하고 건강보험공단 경영혁신을 통해 구조조정 단행을 약속하였다. 의약계는 과잉진료 및 허위 부당 청구를 일소하고 급여제도의 합리적 개선 및 약제비 절감정책을 제시하도록 하였다. 가입자는 외래 본인부담금 인상을 받아들이고 의료서비스 과남용 억제를 위해 노력하도록 하였다. 또한 중장기적으로도 근본적인 체질 개선을 위해 여러가지 제도 변화를 제안하였다. 보험자에게는 건강보험증의 전자카드화, 전 요양기관에 진료비 청구⦁검색 소프트웨어 보급 추진을 요구하였다. 전 세계적으로 사망전 의료비가 생애의료비의 절반 이상을 차지할 정도로 크다는 연구들이 보고되고 있는데, 한국의 경우 사망 1년 전 평균의료비는 약 2800만원이고, 임종 1개월 전 의료비는 그 중 11.8%(333만원)을 차지한다 (최영순 외, 2014). 전체 암환자의 건강보험 의료비 3조 5270억원 중 사망 3개월 내 환자가 7012억원(20%)을 사용하며, 사망 전 3개월간 의료비가 사망 전 1년 동안 지출한 의료비의 50%에 달할 정도로 집중되어 있다. 국가에서 국민의 존엄한 임종을 돕고, 삶의 마지막 단계에서도 의미있는 삶을 영위할 수 있도록 보호한다는 측면에서 호스피스 완화의료에 대한 국고지원은 정당성을 인정받을 수 있다. 또한 환자와 가족의 불필요한 의료비 지출을 줄이고, 더 나아가 건강보험 지출의 효율적 사용을 제고할 수 있으니 긍정적 외부효과를 나타낸다고 할 수 있다. 국가적 차원에서도 고령사회를 맞이하여 고령 사망자의 상당수가 암으로 생을 마감하기 때문에, 이들에 대한 호스피스 완화의료 제공은 광의의 의미에서 고령화에 대응하여 국가가 본분을 수행하는 것으로 볼 수 있다.