결혼·출산 행태 변화와 저출산 대책의 패러다임 전환

통제변수로서 기혼 여성의 거주지는 보건인프라서비스에 대한 접근성과 더불어 출산에 대한 가치관이 상이하다는 점에서 모형에 포함하였다. 거주지는 대도시, 중소 도시, 농어촌으로 구분하였다. 가임 기간이 한정되어 있음을 고려할 때 여성의 연령이 증가할수록 가임력이 떨어진다는 점을 고려하여, 기혼 여성의 연령을 모형에 포함하였다. 한국 사회에서는 법률혼 내에서 거의 모든 출산이 이루어지는 현실을 고려하면 초혼연령이 늦어질수록 가임 기간은 단축되게 된다. 이와 관련하여 초혼 연령을 통제변수로 모형에 포함하였다. 기혼 여성의 교육 수준에 따라 생식건강에 관한 정보에 차이가 있고 자녀가치관 역시 다를 수 있으므로, 교육 수준을 고졸 이하와 대졸 이상으로 구분하여 포함시켰다. 가구 소득 수준은 자녀 출산에 직·간접적으로 영향을 미칠 수 있다는 점에서 모형에 포함하였다. 취업 여성의 경우 일-가정 양립 곤란, 기회비용 증가 등으로 인하여 비취업 여성과 출산력에 차이가 있다는 점에서 취업 여부를 모형에 포함하였다. 가임기 인구의 생식건강에는 사회제도(institutions)도 영향을 미친다. 대표적인 사회제도적 요인들로 생식건강에 관한 정보와 교육 제공 체계 미흡, 관련 의료기관 부족, 부적절한 의료서비스(정보 제공 미흡, 과잉 검진 및 시술 등)로 인한 고비용 발생 등이 포함된다. 이와 같은 거시적인 환경 요인(만혼화·만산화의 인구 현상, 사회 문화, 사회제도 등)은 생식건강 관련 개인의 행태(지식 수준, 생활 습관, 관리 및 실천, 의료서비스 선택 및 접촉 빈도 등)에 영향을 미친다. 지식 수준 혹은 의료서비스에 대한 접근성과 친밀도가 낮거나 부정적인 사회 인식으로 인하여, 개인들이 생식건강 관련 질병·질환 또는 징후를 무시하고 건강 관리를 소흘히 하는 경우도 발생한다. 이는 음주, 흡연, 다이어트 등 생식건강에 위해가 되는 생활 습관을 지속시키기도 한다. 가부장적인 생식건강 체계는 남편의 참여도를 낮추는 결과로 이어져 생식건강 문제의 원인을 찾지 못하는 비효율성도 발생한다. 혼전 임신 및 출산에 대한 강한 사회적 편견은 개인으로 하여금 인공임신중절 시술을 선택하도록 한다. 생식건강이란 생식 체계(reproductive system)와 그 기능 및 과정과 관련하여 단순히 질병이나 쇠약함이 없을 뿐만 아니라 완전한 육체적, 정신적 그리고 사회적 안녕 상태로 정의되며, 이는 사람들이 만족스럽고 안전한 성생활을 가질 수 있는 능력을 가지고 있고 재생산 능력을 가지고 원하는 경우 그 시기와 빈도를 결정할 수 있는 자유를 가짐을 의미한다(UN, 1995; 이삼식, 조남훈, 2000, p.108). 이러한 생식 보건은 여성들로 하여금 안전한 임신과 출산을 가능케 하며 건강한 아이를 가질 기회를 제공하는 적절한 보건서비스에 접근할 수 있는 권리를 보장함을 의미한다(UN, 1995; 이삼식, 조남훈, 2000, p.108). 생식건강의 안녕은 전 생애에 걸친 생활 습관, 건강 관리 등을 바탕으로 이루어진다. 따라서 건강한 임신ㆍ출산과 관련한 생식건강의 지표는 청소년기부터 살펴볼 필요가 있다. 아래에서는 청소년기와 가임기 인구의 생식건강 관련 지표의 변화 추이를 살펴보고자 한다. Misra, Cooper, and Kuh(2010)는 생물학적 요소와 사회적 요소는 전 생애를 걸쳐 상호 연관성을 보이고, 궁극적으로 여성의 생식건강 및 관련 질환에 영향을 미칠 수 있다고 하였다. 예로 여성의 폐경 시기는 이전 시기(영·유아기 및 임신·출산기)의 모유 정도, 발육 상태, 부모 이혼 등의 생물학적 및 사회적 환경에 의해 직접적인 영향을 받기도 하지만, 이 시기의 개인이 지닌 (가족의)사회·경제적 위치나 신체 체질량 등 건강 상태에 의해 조정되기도 한다. 즉, 유년 시기의 모유 정도, 발육 상태, 부모 이혼 등은 임신·출산기의 여성의 생식건강 및 부인과적 질환에 직·간접적 영향을 미치나, 이는 다시 폐경 시기 및 이후 노년기 삶의 질에 원인적 요인으로 작용할 수도 있다. 요컨대 현시점의 여성이 경험하는 생식건강 상태 및 관련 질환은 이전 생애주기의 생물학적 및 사회 환경적 요인이 누적된 효과(cumulative effect)의 결과일 수 있는 것이다. 난임(subfertility)은 임신이 어려운 상황으로 출산에 직접적인 영향을 미친다. 난임의 원인은 명확히 밝혀지지 않은 것이 많지만 그럼에도 불구하고 여성의 연령, 건강 생활 습관 및 생식건강 등이 주요 원인으로 알려져 있다. 기혼 여성 중 난임 진단이나 치료를 받은 비율은 최근으로 올수록 젊은 층에서 높아지고 있으며, 2015년을 기준으로 30세 이상에서는 40%에 근접하고 있다. 2009년도와 단순 비교를 해 보면, 실제 임신·출산 적령기에 있는 25~39세 기혼 여성의 난임 진단 및 치료 비율이 급격히 상승하였다. 2006년부터 난임 지원 사업이 시작되고, 그 이후 지원 대상과 범위가 확대되어 늘어났다고 볼 수 있지만 그 점을 감안하더라도 젊은 층에서 난임 진단 및 치료율이 상승한 것은 이 연령대로 진입하는 인구들의 생식건강 상태가 좋지 않을 수 있음을 간접적으로 추측해 볼 수 있다. 비뇨 생식기계 질환 내 건강한 임신과 출산 및 그 결과에 영향을 미칠 수 있는 주요 질환, 즉 자궁경부의 염증성 질환, 자궁내막증, 난관염 및 난소염, 난소, 난관 및 광인대의 비염증성 장애, 월경 장애, 여성 불임증과 관련한 추이를 살펴보도록 한다. 월경 장애는 20대에서 그리고 나머지 질환의 경우 30~40대에서 진료실 인원이 가장 많았다. 2004년과 비교해 보면 모든 질환에서 진료실 인원이 증가하였다. 요컨대 난임, 건강한 임신 및 출산 그리고 그 결과에 영향을 미치는 이러한 질환들은 여전히 30대에서 가장 빈번히 발생하나, 기존에 낮았던 10~20대에서 늘어나 보건의료서비스의 이용 대상 규모가 전반적으로 확대되는 추세에 있음을 확인할 수 있다. 특히, 난소, 난관 및 광인대의 비염증성 장애는 20대, 월경 장애는 10대에서부터 진료실 인원이 늘어나고 있다. 종합하면 개인의 임신 및 출산 (추가) 의향에 영향을 미칠 수 있는 요인 들은 전 가임기에 걸쳐 발생하고 있다. 흡연과 음주, 신체 활동 및 영양, 비만 등의 건강 생활 습관, 생리 질환, 성 매개 질환 등 생식건강의 위험 노출이 증가하고 있으며, 이와 관련한 질환에 대한 보건의료서비스 이용도 전반적으로 증가하고 있다. 임신 소모는 임신을 하였으나 자연유산, 사산 또는 인공임신중절(인공 유산)로 정상 출산으로 이어지지 못함을 의미하는 것으로 합계출산율에 직접적인 영향을 미친다. 임신 소모는 해당 임신의 소모를 의미함과 동시에 산모의 신체적·심리적 안녕에 부정적인 영향을 미치고, 이후 출산 의향이나 능력에도 부정적인 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 가임기 기혼 여성의 임신 소모 실태를 살펴보면(한국보건사회연구원, 2000; 2003; 2006; 2009; 2012; 2015), 총 임신 횟수와 정상 출생 횟수는 2012년까지는 감소세를 보이다 2015년에 다시 반등하고 있으며, 임신 소모 역시 2000년 0.92회에서 꾸준히 감소하여 2012년 0.48회로 거의 50% 정도 감소하였다. 임신 소모는 2015년에 0.52회로 소폭 증가하였다. 임신 소모율은 2000년 34%에서 2006년 29%, 2012년 22.4%, 2015년 22.2%로 꾸준히 감소하고 있다. 2015년 기준으로 전체 총 임신 중 20% 이상은 사산이나 자연유산 혹은 인공임신중절 등으로 소모된 것으로 나타난다.