의료기술평가제도의 국제 비교연구

Therapeutic review는 CDR과 함께 의약품의 급여 리스팅 여부 결정에 증거를 제공해주는 역할을 하는 것으로 개별 의약품 혹은 의약품 그룹(예, ACEIs, 고혈압치료제)에 대해 가장 최신의 데이터를 바탕으로 임상적 효과 및 경제성을 평가하는 것을 말한다. 보험자가 새로운 의약품을 급여 리스트에 추가할 때 CADTH에 의해 검토된 결과를 참고하여 결정하는데, 이 때 평가대상 의약품이 해당되는 의약품 군의 급여 상태를 참고 하여 이루어진다. 따라서 의약품의 급여 결정 시 해당 의약품의 임상 및 경제성 검토 뿐 아니라 관계 의약품 혹은 의약품 군의 최신 데이터를 이용한 자료가 제공된다면 보다 객관적인 의사결정이 이루어질 수 있을 것이다. 이에 따라 이미 시장에 있는 의약품은 물론 인허가가 나지 않았지만 의사결정 과정에서 정보가 필요한 의약품까지 다 검토 대상이 될 수 있다. 제약회사에서는 전임상 단계와 임상시험 단계에서 수집된 정보를 취합하여 FDA에 신약승인신청(New Drug Application)을 한다. 신약승인신청 전에 FDA와 제약회사에서는 사전 협의 과정을 거친다. 사전 협의 후 정식으로 신약승인신청이 이루어진다. 신약승인 신청이 접수되면 FDA에서는 60일 이내에 신약승인신청을 심의할지 혹은 반려할지 결정 해야 한다. 의사, 통계학자, 화학자, 약사 등으로 구성된 FDA의 Center for Drug Evaluation and Research(CDER) 팀이 신약의 유효성과 안전성을 고찰한다. 이후 신약의 라벨에 적절한 정보가 모두 담겨져 있는지를 심의한 후, 실제 약이 생산되는 시설을 시찰한다. 이후에 신약이 판매 승인(Drug Approval)된다. 판매승인 이후 단계는 시판 후 조사 단계이다. 제약회사는 주기적으로 신약의 안전성 정보를 FDA에 보고해야 한다. FDA의 MedWatch는 의사나 소비자가 자발적으로 약의 유해정보를 보고할 수 있는 시스템이다. CDR은 여러 기관에서 다발적으로 행해지고 있는 의약품의 HTA에 대해 개별적인 검토에 따르는 노력과 비용을 줄이고, 부적절한 의약품 평가를 제거하며, 지속적이고 확고하며 증거기반의 공식적인 검토과정을 제공하기 위해 만들어졌다(Attaran, 2011). CDR 의 검토는 임상 검토자, 경제성 검토자, 임상 전문가, 정보전문가 방법론자, 행정지원으로 한 팀이 구성되어 체계적 문헌고찰과 경제성 평가를 수행하는데, 검토 결과에 대한 판단은 전문가 및 일반인 대표 등으로 이루어진 캐나다의약품전문가위원회(The Canadian Drug Expert Committee, 이하 CDEC)가 수행한다. CDEC은 의사, 약사, 일반인대표 등으로 이루어져있다. 평가항목은 임상적 효과 및 비용효과성이다. CDEC의 위원으로 일반인도 참여하며, CDR 과정 중에는 환자 참여가 ‘patient input’을 통해 환자들의 의견을 수렴하는 것으로 이루어지고 있다. 최종 평가 결과는 공개 전 제조사에게 알려주어 결과에 대한 의견을 제출받으며 완료된 보고서는 CADTH의 홈페이지에서 열람할 수 있다. CDR의 과정은 제조사가 평가를 위한 관련 자료(의약품의 효능‧효과, 안전성, 주요 공개 및 비공개 임상시험 결과, 경제성평가, 재정 영향 평가)를 제출하면서 시작된다. 환자들의 의견은 CADTH 홈페이지를 통해 공개적으로 요청되고 e-alert를 통해 제출된다. 평가팀은 내부 혹은 외부전문가로 구성되는데 대개 임상 관련 검토자, 경제성 관련 검토자, 임상 전문가, 정보전문가 방법론자, 행정지원으로 구성된다. 평가팀은 임상적 근거를 위한 체계적 문헌고찰과 비용효과성 판단을 위한 경제성 평가를 수행하는데, 제출된 자료를 기준으로 검토하는 것에 더하여 독립적인 문헌 검색과 정보 수집도 한다. 리뷰 결과는 의견 수렴을 위해 제조사에게 보내지며 제조사의 이견이 있는 경우 이에 대한 답변 자료를 작성하게 된다. 리뷰 결과, 제조사의 의견, 제조사의 의견에 대한 리뷰팀의 답변 자료는 모두 CDEC에 제출되고 검토된다. CDEC의 의약품 급여목록 등재에 대한 권고안은 이유와 함께 제조사로 보내지며, 별도의 의견이 없는 경우 권고안은 최종 권고가 되어 내용과 사유가 CADTH 홈페이지에 공개된다. CDR의 권고(recommendation)는 법적 구속력이 없어 정부의 보험자들은 각자의 보험급여 리스트를 정할 때 CDR의 권고(recommendation)를 원칙적으로 참고만 한다. 그러나 CADTH의 발표에 따르면 90%이상의 보험자가 CDR의 권고를 따르고 있다고 한다. 하지만 일부 논문에서는 41개의 의약품에 대해 9개 주의 급여리스트와 CDR 결과를 검토한 결과 65.3%만이 일치하는 것으로 나타나 CDR의 실효성에 이의를 제기하기도 하였다(Attaran, 2011). 또한 주정부의 결정에는 주 내의 제약산업이 얼마나 발달했는지 여부도 크게 영향을 미친다고 한다. 참고로 캐나다의 제약생산의 대부분은 토론토시(온타리오주), 몬트리올시(퀘벡주)에 집중되어 있다(Marchildon, 2013). PBAC은 하나의 의사결정기준을 가지고 있지 않으며, 대체가능한 치료법과 비교하여 상대적 효과성, 비용효과성을 평가하고, 권고 시 PBAC은 지역사회 사용에 기초하여 재정영향(최대사용량, 반복사용)분석을 통해 PBS 지원이 가능한 적응증에 제한하는 것에 있어서 권고를 한다. PBS에 등재된 유사한 의약품이 없을 경우 PBAC은 표준적 의료 (standard medical care)와 비교하여 효과와 비용효과성을 고려한다. 비용효과성이 없더라도 기준(Rule of rescue : 첫째, 호주 내에 대체할 대안이 존재하지 않을 경우, 둘째, 질병이 중증이고 진행성이며 조기 사망할 가능성이 있는 경우, 셋째, 소규모 환자들에게만 적용될 경우, 넷째, 해당 약제가 질병으로부터 구조(rescue)에 대해 충분한 가치의 임상적 개선을 보이는 경우)을 충족하면 PBS 등재를 승인하는 것이 가능하기도 하다. 현재까지 호주에서 rule of rescue에 해당하여 등재가 이루어진 약제는 총 3개로 imatinib (2001년), riuzole(2003년), dasatinib(2007년)이다(Neumann, Peter J., 2012). 호주는 영국에 비해 이레사와 타쎄바가 비교적 까다롭게 평가되고 PBS에 등재도 늦게 이루어진 편이다. 이레사의 경우 2003년 처음 인허가를 받은 이후 2004년 7월 EGFR 양성환자에 대해 대증적 요법으로 PBAC으로부터 권고 받았다. 그 이후 2008년 3월 EGFR 양성환자에 대해 한정한 것에 대해 제한을 풀어줄 것을 제조사가 요청하였으나 부적합한 증거를 이유로 거절당하였다. 2010년 11월 이레사는 EGFR 검사 결과 양성인 환자를 처방대상으로 1차 치료제로서 인허가를 다시 받았고, 이에 대해 PBS리스팅을 재신청하였으나 1차 치료제로 등록할 경우 대상 환자수가 급증하여 비용효과적이지 못하다는 이유로 PBAC으로부터 거절당하였다. 타쎄바의 경우도 유사하다. 2006년 7월 항암화학치료 실패한 환자에게 대증적 요법으로 PBS 등록을 신청하였으나 제조사에서 제시한 BR.21의 임상시험 결과 지표 분석 결과 임상적 효과가 적고 경제성평가 결과 대증적 요법보다 경제적이지 않다는 이유로 거절되었다.