네덜란드 장기요양 개혁이 돌봄 노동에 미친 영향 The Dutch Long-Term Care Workforce in Transition

네덜란드 장기요양제도는 ‘예외적’ 의료비–일반적인 의료보험이 지급하지 않는 의료비–를 지급하기 위해 1968년에 제정된 법정 강제 보험에서 비롯되었다. 이 제도(AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektenkosten, 예외적 의료지출법)는 처음에는 시설 돌봄 비용만 지급했으나 점차 확대되어 재가 돌봄 서비스 비용까지 지급하게 되었다. 장기요양 서비스 이용은 점차 개인의 권리로 확립되었으며, 2000년대 전반기까지 장기요양 서비스 제도의 지급 범위 와 지출은 상당히 증가했다. 중앙정부가 돌봄 서비스의 재정과 규제를 담당했으며 대규모의 비영리 부문이 서비스를 제공했다. 이런 틀에서 돌봄 노동은 고용 기회(주로 여성과 시간제 노동자)가 많은 (준)전문적 활동이 되었다. 네덜란드 장기요양 인력은 공공 일자리 영역 밖의 비교적 규제가 잘 이루어진 비영리 부문에서 성장했다는 점에서 북유럽 국가들과 차이가 있다. 돌봄에 종사하는 자영업자는 그 수가 적고 대부분 재가 돌봄에만 있고, 돌봄을 필요로 하는 사람들(alphahulpen)이 직접 고용하였다. 네덜란드의 돌봄 정책, 특히 장기요양 부문의 돌봄 정책은 세계에서 가장 선진화된 제도에 속한다. 경제개발협력기구(OECD)의 자료에 따르면 2010년대 초반 65세 이상 네덜란드 인구의 7%는 시설 돌봄 서비스를 받았고, 13%는 재가 돌봄 서비스를 받았다. 돌봄 서비스의 노동집약적 성격을 감안하면 네덜란드 정부가 이 분야에서 매우 중요한 고용주 역할을 했음을 알 수 있다. 가령 2010년대 초 65세 이상 네덜란드인 100명당 공식적인 장기요양 돌봄 종사자는 12명이었다. 네덜란드의 장기요양 서비스 이용률과 돌봄 서비스 고용률은 북유럽 수준에 가깝다. 그러나 네덜란드 장기요양 제도는 북유럽 국가들의 것에 비해 기원과 목적이 달랐다. 첫째, 네덜란드 장기요양 제도는 지방 정부의 책임하가 아니라 중앙정부의 정책 틀에서 발전했다. 둘째, 여성 일자리 창출은 네덜란드 복지·돌봄 정책의 목표가 아니고 의도하지 않은 결과였다. ‘시설 및 재가 돌봄(VVT: verpleeging, verzorging en thuiszorg) ’ 부문은 장기요양 하위 부문 중 일자리가 37만 개(FTE 기준 22만 개)-돌봄 인력의 40% 이상이 종사–인 가장 큰 부문이다. 2000년대 후반 경제 위기가 닥쳤을 때 (돌봄 부문이 아닌) 다른 고용 부문은 어려움을 겪었지만 돌봄 인력 부문은 그렇지 않았다. 다만 장기요양 부문에서 일자리가 줄어드는 것은 제한적 공공 정책의 직접적인 결과였다. 장기요양 인력의 성장이 처음으로 멈춘 것은 개혁이 단행된 2007년쯤이었다. 그 후 장기요양 인력은 다시 2012년까지 성장했다가 2012년부터 2016년까지 전체 인력의 약 10%에 해당하는 4만 6000개의 일자리(FTE 기준 2만 1000개)가 사라졌다. 예상할 수 있는 것처럼 장기요양 부문은 2017년부터 다시 소폭 성장하고 있는 것으로 보인다. 돌봄 부문 전체적으로 보면 2011년부터 2014년 사이 주요한 예산 삭감이 이루어진 아동 돌봄 부문에서만 유사한 일자리 감소가 나타났다. 장기요양 부문에서는 일자리만 줄어든 게 아니라 다음과 같은 변화들도 나타나고 있다. 장기요양 개혁은 1990년대 이래 지금까지 지속되고 있으며, 장기요양 서비스에 깊은 영향을 미쳤다. 그 결과 돌봄 노동의 고용 환경에도 큰 영향을 미쳤다. 1990년대 초반부터 2000년대 초반까지 네덜란드 정부는 장기 요양 지출을 줄이고, 서비스 전달의 효율성을 높이며, 이용자 선택권을 높이고, 돌봄의 책임을 국가로부터 가족과 지역사회로 전환하려는 시도들을 반복했다. 수급 자격 기준을 강화하고, 시장 원리와 새로운 공공 관리 개념을 도입하며, 비공식 돌봄(가족이나 친구에 의한 돌봄)을 강조한 것은 모두 이러한 목적을 위해서였다. 이에 따라 민간 서비스 공급자들이 새롭게 형성된 준돌봄 시장에 진입하기 시작했다. 이로 인해 돌봄 인력의 고용 환경은 다변화하였다. 생산성을 높이기 위해 돌봄 서비스가 재편되었고, 테일러주의적 논리에 따라 돌봄 서비스는 다양한 직무 종사자들이 수행하는 단조로운 작업들로 세분화되었다. 2000년대 중반에 들어와서야 보다 급진적인 개혁 의제가 부상했는데, 그 내용은 장기요양 서비스에 대한 국가의 책임 범위를 제한하고, 그 책임의 일부를 다른 사회 정책 영역(예: 지방 정부의 사회적 돌봄, 의료보험을 통한 건강 돌봄 등)으로 분산하거나 개인과 가족에게 직접 전가하는 것이었다. 장기요양 보험 재정의 지속 가능성 문제에 대한 오래된 주장이 다시 제기되었다. 이와 함께 2007년의 경제 위기에 따른 긴축 조치들이 전반적으로 단행되었다. 2007년 도입된 신(新)사회지원법(Wmo: Wet maatschappelijk ondersteuning)은 이 새로운 정책의 첫 신호탄이 되었다. 2015년 총체적 장기요양 개혁(Wlz: Wet langdurige zorg)의 전략이 완성되었다. 장기요양 부문의 구조조정을 위한 예산 삭감과 분권화가 함께 단행되었다. 시설 돌봄은 이용이 제한되었고, 국가 장기요양 제도 급여도 고도의 돌봄 욕구가 있는 사람들만 이용하도록 제한되었다. 새로운 장기요양 제도로 인해 더 이상 국가의 장기요양 서비스를 이용할 수 없게 된 사람들을 위해 재가 돌봄의 재정과 규제는 의료보험(의료 서비스와 목욕, 의복 탈착 등)과 지방 정부의 ‘사회적’ 재가 돌봄(일상 활동과 가사 등) 프로그램이 맡게 되었다. 첫째, 개혁으로 인하여 일정 수준의 불확실성과 재정적 불안이 초래되었고, 이는 장기 요양 부문의 근로 환경에 영향을 미쳤다. 2009년부터 2013년 사이 전통적 장기 요양 환경에서는 찾아보기 힘들었던 자영업자들이 상당히 늘어나 1만 1000여 사업소에 이르렀다(CBS, 2015). 돌봄 고용주들은 정책 변화와 불확실성에 대한 대응으로 일자리 유연성(job flexibility)을 높이고 계약제 일자리를 늘렸으며, 퇴직하는 직원, 특히 저숙련 직원을 대체할 직원을 뽑지 않았다(Panteia-SEOR-Etil, 2013, pp. 73-75). 돌봄 종사자들의 업무 만족도는 여전히 높은 편이지만, 업무 강도가 높아지고 미래가 부정적이어서 만족도가 점차 감소하고 있다. 개인예산제하에서 개인 이용자는 돌봄 종사자와 고용 보호 수준이 낮은 비정규직 고용 계약을 맺을 수 있게 되었다. 이러한 변화를 통해 규제가 철저하고 전문화되었던 네덜란드 돌봄 일자리에 대한 그 전의 이미지가 바뀌었다. 이러한 개혁은 그 전까지 네덜란드 장기요양제도 발전의 축이 된 전문적 일로서의 돌봄이라는 전통과 달리 돌봄 노동에 대한 새로운 생각을 싹틔웠으나, 네덜란드 장기요양 정책의 토대를 바꾸거나 돌봄 고용 현황을 바꾸는 데는 실패했다. 인건비 증가는 잡혔지만(Da Roit, 2012a) 장기요양 지출은 계속 늘어났다. 중앙정부가 전국적인 수준에서 재정과 규제를 담당하는 기존 제도를 바꾸는 것은 쉽지 않았다. 일부 변동은 있었으나 장기요양 부문의 고용은 2000년대 초까지 계속 늘어났다. 시장화와 돌봄 서비스 비공식화(informalization) 전략은 예상했던 것보다 성공적이지 못했다. 셋째, 돌봄 책임을 가족에게 전가하려는 개혁의 시도는 정책이 의도한 결과로든 의도치 않은 결과로든 돌봄의 비공식화와 시장화에 일부 기여하게 될 것이다. 위에서 언급한 바와 같이 최근의 네덜란드 장기 요양 개혁은 비공식 돌봄을 촉진하기 위해 공식 돌봄 이용을 제한한다. 이것이 어느 정도까지 실제적인 해결책이 될지는 아직까지 분명하지 않다. 질적 연구들에 따르면 오랜 시간 돌봄의 탈가족화와 비공식화를 경험한 후 돌봄을 가족의 책임으로 되돌리는 것은 생각보다 쉽지 않다. 노인층과 그 자녀들이 자율성을 상당히 중시하게 되었기 때문이다. 일부 양적 연구들은 지난 몇 년간 돌봄이 더 중요해지고 있음에도 불구하고(Coïn et al., 2013; Oudijk et al., 2010) 비공식 돌봄자들의 수와 비공식 돌봄을 받는 노인의 비율이 줄어들었다고 제안한다. 이 뿐만 아니라 공공 부문 장기 요양 급여의 삭감이 이뤄지고 있는 나라들을 대상으로 수행된 연구 결과들을 보면 공식 돌봄이 제한되자 낮은 사회 계층에서는 가족이 가족을 돌보는 사례가 늘어났지만, 시장에서 돌봄 서비스를 구매할 여력이 있는 중산층과 상위 중산층에서는 유급 돌봄 서비스 이용이 늘어났다. 둘째, 개혁을 통해 전문적인 돌봄 노동의 범위가 재정의되었다. 전통적으로 네덜란드 장기 요양 부문에는 전체 돌봄 근로라는 공통의 틀 안에서 간호, 돌봄, 청소, 생활 지원 같은 다양한 근로 형태가 포함되었다. 최근 돌봄 노동이 재정의되고 정부 간, 단체 간 노동 분업이 다시 이루어져 돌봄 종사자들 간에 전에 없던 균열이 발생하면서 돌봄 노동 시장의 분절화가 진행되고 있다. 새로운 국가 장기 요양 제도와 재가 간호 서비스에 종사하는 돌봄 노동자들은 대부분 고숙련 노동자들이다. 이들은 새로운 돌봄 영역의 ‘핵심 부문’으로 간주된다. 반면에 가사와 일상생활 지원은 지방 정부의 책임으로 전문적 돌봄 영역에서 소외되면서 비공식적이며 비전문적이고 시장화된 노동 상품으로 전락했다. 가령 고용 보호 수준이 낮고 낮은 급여를 지급하는 청소 회사들이 지방 정부와 계약하거나 돌봄 단체와 하청업체 계약을 맺어 재가 지원에 참여하기 시작했다. 이러한 발전은 특히 저숙련 여성들의 고용 기회와 고용 환경에 큰 영향을 미칠 것으로 짐작된다. 넷째, 이민 노동자들이 노인의 가정에 입주해 노인을 돌보는 풍경은–특히 남유럽과 일부 유럽 대륙 국가들에서 발전된(Da Roit & Weicht, 2013)-최근까지 네덜란드에서는 볼 수 없었다. 그간 네덜란드에서는 공식 돌봄 서비스 제공 수준이 높았고, 돌봄현금급여(cash-for-care benefit)가 잘 규제되었으며, 노동 시장과 이민자 유입이 비교적 잘 통제되어 이러한 발전이 이뤄지지 않았던 것으로 보인다. 그러나 네덜란드에서 이민자 입주 돌봄 틈새시장이 나타났다는 것(Da Roit & Van Bochove, 2015)은 정부가 긴축 정책을 펴게 되면 이러한 시장이 가족 돌봄의 대안이 될 수 있다는 점을 의미한다. 아직까지는 공식 돌봄을 이용하는 데 큰 제약이 없고, 표준적이지 못한 돌봄 형태에 대한 불신이 만연해 있어 네덜란드에서 이러한 현상이 확대되는 데는 한계가 있어 보인다. 매우 제한적이긴 하나 이러한 돌봄은 이미 존재하며, 지속적인 관찰이 필요한 노인들의 재가 돌봄 수요가 더 늘어남에 따라 향후에 더 확대될 것으로 예상된다. 그러나 최근의 개혁으로 돌봄 노동의 의미가 바뀜에 따라 이러한 해결책들(이민 노동자의 입주 돌봄)이 촉진될 수도 있다.