조현병 환자에서 장기지속형 주사와 경구투여 약물과의 비교효과 및 경제성 분석

조현병(調鉉病)은 뇌신경계 질병의 하나로 정신분열병(정신분열증)으로 불리던 진단명에서 2011년 개정되어 현재 공용 학술용어로 사용되고 있다. 조현병의 평생 유병률은 지역, 인종, 문화적 특성에 관계없이 1% 정도이며, 우리나라에서는 0.4-0.7%로 추정되고 있으나 전국적인 질병부담에 대한 통계는 없는 실정이다. 조현병의 진행 과정을 보면 일단 한 번 발병되면 완치의 비율은 10% 정도이고 나머지 90%는 사고이탈, 환청, 망상 등의 증상을 반복하거나, 일정기간 이후 재발을 반복하게 된다. 더욱이 조현병의 발생연령이 어려지면서 재발로 인한 삶의 질 저하, 노동력 손실, 사회적 비용 상승을 야기하기 때문에 유지치료의 중요성이 강조되고 있다. 유지치료가 적극적으로 이루어지지 않는 경우에 자살, 자해 등의 극단적인 결과가 초래되기도 한다. 한국의 정신질환실태 역학조사 보고서에 따르면, 조현병의 1년 유병률은 0.1%로 추정 환자 수는 약 5만명이며 주요 우울장애의 유병률은 3.1%로서 환자 수는 약 160만명이다. 그러나 2004년 국민건강보험공단의 자료에 의하면 조현병 스펙트럼 장애 환자의 총 의료비(외래 및 입원의 보험 및 급여 총합; 일반 및 산재 제외)는 약 1,500억으로 우울장애의 약 1,060억보다 월등하게 많다고 볼 수 있다. 세계보건기구 발표에 따르면 조현병은 장애보정 손실년수(Disability-adjusted life year, DALY) 에 의한 순위가 8위 그리고 장애생활년수(Years lived with disability, YLD)에 의한 순위가 3위로 폐질환, 심장질환, 그리고 뇌혈관질환보다 높다. 또한 건강증진기금 연구사업의 일환으로 2004년에 정신보건 전문가 250명을 대상으로 현재 장애로 인한 사회적 손실이 가장 큰 질병을 설문조사했을 때, 1위는 조현병, 2위가 알코올 중독이었고 우울증은 6위로 나타났다. 조현병의 소질이 유전된다는 가설은 주로 쌍생아 연구, 입양아 연구, 그리고 가계 연구 등을 통해 보고되고 있다. Gottesman(1987)의 의하면, 일반인에게서 조현병이 발병할 확률은 1%정도이지만, 이러한 확률은 조현병 환자와 가까운 혈연관계를 가지고 있는 사람일수록, 즉 유전적으로 많은 부분을 공유할수록 높아지며 일란성 쌍둥이의 경우 44.3%정도로 매우 높다. 그러나, 일란성 쌍둥이간의 발병일치율이 100%에는 훨씬 못 미친다는 사실은 조현병의 발병에 있어서 유전적 요인들이 매우 중요하지만, 전적으로 유전에 의해서만 결정되는 것은 아니라는 점을 시사한다. 증상의 측면에서 본다면, 양성 증상 보다는 음성 증상에서 유전의 비중이 더 큰 것으로 보고되었다. 조현병의 유전성 연구에는 다음과 같은 제한점들이 있다. 먼저 조현병의 소질이 어떻게 전해지는지를 명확히 규명해내지 못하고 있다는 점이다. 즉, 소질이 단 하나의 유전자에 의해 전달되는지 혹은 다중 유전인자를 포함하는 모형을 사용해서 설명해야 하는지에 대한 연구가 아직까지 부족하다. 두 번째로 유전된 취약성의 본질이 무엇인지가 정확히 알려져 있지 않다는 점이다. 도파민 가설은 도파민 D2 수용체(dopamine D2 receptor)의 과도한 활성화를 조현병의 주요한 원인 및 특징으로 가정하고 있다. 이 가설은 두 가지 주요한 관찰을 토대로 세워졌는데, 조현병 환자에서 항정신약물(antipsychotics)의 임상적 효과가 도파민 D2 수용체에 대한 친화성(affinity)과 상관이 있다는 것과 뇌에서 도파민을 분비하도록 촉진하는 자극제의 과도한 사용이 정신증적 증상을 일으킨다는 것이다. 도파민 가설의 가장 주요한 한계점은, 도파민 가설을 토대로 하는 1세대 및 2세대 항정신약물들이 클로자핀(clozapine)을 제외하면 조현병의 음성증상 혹은 인지기능 손상에 거의 영향을 끼치지 못한다는 점이다. 특히, 조현병의 음성증상과 인지기능 손상은 대뇌 피질의 퇴화(cortical atrophy), 뇌심실의 확대(ventricular enlargement) 등과 관련이 있는 것으로 나타나는데 이러한 피질의 퇴화와 인지기능 등을 한꺼번에 설명할 수 있는 이론이 요구되고 있다. 글루타메이트(glutamate)는 중추신경계에 광범위하게 존재하는 흥분성 신경전달물질로, 다른 신경전달물질과의 상호작용이 있는 것으로 알려져 있다. NMDA 수용체 길항제 (N-methyl-D-aspartate glutamate receptor antagonist)로 작용하는 펜시클리딘(phencyclidine, PCP)과 관련한 연구들에서 건강한 일반인들에게 PCP를 투여했을 때 조현병에서 나타나는 양성, 음성증상 및 인지기능장애 등의 증상이 모두 나타나는 것으로 보고되었다. 특히, 암페타민(amphetamine)이 주로 조현병의 양성 증상과 유사한 증상만을 유발하는데 반해 PCP는 조현병에서 나타나는 광범위한 증상들을 모두 유발하며, PCP외의 NMDA 수용체 길항제인 케타민(ketamine) 또한 이와 유사한 증상을 유발하는 것으로 알려져 있다. 이러한 연구들은 글루타메이트가 조현병과 강력히 연관되어 있음을 시사하는데, 이러한 연구들을 토대로 조현병의 양성증상 뿐만 아니라 음성 증상, 인지기능장애 등의 증상들을 호전시킬 수 있는 약물에 대한 개발 연구가 활발히 진행되고 있다. 임상적으로 유용한 개념은 관해(remission)로, 약 6개월 동안 행동을 방해할 정도의 증상이 없거나 최소한의 증상만 보이는 경우를 의미한다. 관해는 중요하고 필수적이지만, 회복이라고 정의하기에는 충분한 상태라 할 수 없다. 첫 입원 후 5년 이상 추적한 연구 결과를 보면, 20% 정도의 환자만이 완전히 회복되고, 15~35%는 지속적으로 심한 정신병적 증상을 겪는다. 약 50%의 환자가 입원을 되풀이하고 증상이나 사회적 기능이 저하된다. 전체적으로 30% 정도는 양호한 수준의 생활을 영위하고, 40~50% 정도는 어느 정도 기능을 유지하며 나머지 20~30%는 상당한 정도의 장애를 지속한다. 많은 연구 결과들이 있었지만, 회복과 관해에 결정적인 영향 요인들이 많이 발견되지는 않았으나, 여러 연구에서 증상 발생 이후 치료를 받을 때까지의 시간(duration of untreated psychosis, DUP)이 길면 치료 효과와 회복이 낮은 것으로 보고된 바 있다. 조현병의 약물 치료는 증상의 단계에 따라 급성기 치료와 유지기 치료로 나뉠 수 있다. 급성기에는 환각이나 망상, 와해된 언어나 행동 그리고 흥분이나 초조 등의 증상이 심하게 나타날 수 있으며 이로 인해 자타해의 위험성이 높을 수 있다. 따라서 급성기에는 이러한 행동 문제나 흥분이나 초조 그리고 양성 증상을 호전시키는 것이 약물 치료의 일차적인 목적이라고 할 수 있다. 급성기 증상이 어느 정도 호전되어 잔류 증상을 추가적으로 호전 시키거나 재발을 방지할 목적으로 유지기 치료가 이루어지게 된다. 항정신병 약물이 조현병의 급성기에 나타나는 환각이나 망상 등의 정신병적 증상을 조절하는데 효과가 있다는 것은 이미 기존의 연구를 통해 잘 알려져 있다. 환자나 조현병의 양상에 따라 매우 다르기는 하지만 항정신병 약물 투여 시 정신병적 증상은 보통 2주 이후부터 호전을 보이며 일반적으로 치료 지침에 의하면 4~6주 후에도 증상의 변화가 없으면 다른 약물로의 교체 등의 치료 전략 변경을 고려할 수 있다.