정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

1999년 연방대법원에서는 옴스테드 소송사건(Olmstead v. L.C. case)에 대해 장애인의 불필요한 시설격리는 장애인법에 의한 차별이라고 판결하였다. 옴스테드 소송사건에는 지적장애와 조현병, 지적장애와 성격장애를 각각 가진 두 명의 조지아주 여성이 소송을 제기하면서 시작되었다. 두 명 모두 주에서 운영하는 정신병원에 거주하고 있었지만, 이들을 치료했던 전문가는 이들이 지역사회에서 적절히 서비스를 받을 수 있다고 판단하였다. 이 여성들은 이러한 전문가의 판단에도 불구하고 자신들이 계속 정신병원에 있는 것이 ADA의 통합 명령을 위반했다는 소송을 냈다. 이 여성들이 지역사회로 이주할 수 있는 권리를 보장하는 대법원의 판결을 계기로 정신장애나 신체적 장애를 가진 사람들이 시설생활로 인해 가족관 계나 사회적 활동, 일, 교육, 문화생활 등의 일상생활에서의 차별이 발생하지 않도록 가능한 한 지역사회와 같은 통합된 환경에서 거주하며 서비스를 받도록 하는 정부의 의무가 확인되었다. 장애인법(ADA) 및 옴스테드 판결에 따라서 정신적 장애를 가진 자나 정신병원이나 대형 요양시설 등의 ‘격리 환경’에 구금될 위험이 있는 장애인에게 해당 권리가 주어진다. 2001년도에 부시대통령은 ‘대통령령 13217’을 통해 모든 주에서 옴스테드 판결에 준한 지역사회기반의 서비스를 제공하도록 하였다. 옴스테드 판결에 따라 주 및 카운티가 해야 하는 일에 관하여 미국 대법원은 ① 지역사회 서비스가 개인의 필요를 적절히 충족시킬 수 있는 경우, ② 개인이 지역사회 서비스를 거절하지 않는 경우, ③ 이용 가능한 자원과 다른 장애인의 요구사항을 고려할 때 서비스를 적절히 제공할 수 있는 경우의 3가지 요건을 충족하는 경우에 주 정부는 장애인에 대해 지역사회에서 서비스를 제공해야 하도록 하였다. 특히 주나 카운티는 사람들에게 지역사회에서 다양한 거주 선택권이 주어지도록 함으로써 이들이 정신병원이나 시설에 격리되지 않도록 해야 한다. 정신장애인 본인도 스스로에 대한 평가에 적극적으로 임해야 하며 자신이 원하는 사항을 결정하기 전에 지역사회를 방문해서 임시로 거주해 보는 기회를 제공받아야 한다. 정신장애인 본인이 지역사회 기반 서비스를 거절당하는 경우, 해당 프로그램과 관련된 규정에 따라 이의를 제기할 수 있다. 관심 있는 사람들은 누구나 본인의 지역 카운티 정신건강위원회에 참여하여 서비스평가절차에 참여할 수 있다. 첫째, 미국장애인법(ADA) 및 199년의 옴스테드 판결에 따라, 정신과적 장애를 가진 사람들과 특히 정신병원이나 요양 시설과 같이 ‘격리 환경’에 구금될 위험이 있는 장애인에게는 지역사회기반의 서비스를 받을 권리가 주어지고 있으며, 2001년도부터는 연방정부가 재정을 지원하여 모든 주에서 옴스테드 판결에 준한 지원을 하도록 하고 있다. 우리의 경우에도 정신장애인에 대한 불필요한 시설격리는 장애인차별금지법에 따른 차별임을 명백히 하고, 정신장애인이 일상생활에서의 차별이 발생하지 않도록 하며, 가능한 지역사회 내 통합된 환경에서 필요한 지원을 받도록 다양한 지역사회서비스를 대폭 확충하여야 한다. 둘째, 미국의 각 주는 정신병원 보호입원 환자를 대상으로 법원의 청문 절차를 제도화하고 있다. 법원은 보호의무자, 당사자인 환자, 그리고 감독자(정신과의사 등) 가운데 어느 한 쪽의 이해관계에도 치우치지 않고 보호입원의 계속 여부에 대해 가장 합리적인 판단을 내리는 절차를 갖추고 있는 것이다. 국·공립 정신의료기관 등이 운영하는 입원적합성심사위원회가 보호입원의 적부를 심사하는 과도기적 단계를 맞고 있는 우리나라의 경우에도 궁극적으로는 보호입원에 대하여 법원의 청문(hearing)절차를 마련하도록 하는 입법개선이 요구된다. 국가 정신건강체계와 관련하여, 이탈리아가 우리 사회에 주는 함의는 다음의 세 가지로 정리해 볼 수 있다. 첫째, 이탈리아 정신건강정책이 정신장애인 탈원화와 지역사회통합에 갖는 중요한 함의는 탈원화 정책 추진은 결국 국가의 정책의지의 문제라는 것을 보여주는 대표적인 사례라는 것이다. 즉 정신장애인 탈원화와 지역사회통합 발전은 소외계층의 인권 보호에 관한 국가적 의지를 필요로 한다는 것이다. 초기 개혁가 바실리아는 정신장애인에 대한 정신병원 감금문제를 인권이라는 관점에서 접근하였으며 민주정신의학을 모토로 정신병원의 개혁적 폐쇄에 대한 정치적 합의를 이끌어내었다. 그리고 이 때 형성된 정치적 합의는 개혁 입법 이후 어떠한 수정도 없이 현재에 이르고 있다. 나아가 국가가 명백한 정책의지를 갖고 국가정신건강계획의 구체적인 목표로서 UN장애인권리협약과 같은 국제 및 지역기구의 인권규약에 일치하는 정책과 계획을 개발하고자 한다. 우리나라도 UN장애인권리협약의 당사국으로서 정신장애로 인하여 사회생활에 제약을 가진 사람의 인권 보호에 대한 국가적 의지를 표명하고, 그 실천을 위한 전략을 국가정신건강복지계획에서 충실히 제시해야 한다. 정신보건개혁과 관련하여 가장 획기적인 국가로 알려진 이탈리아는 30년 남짓한 짧은 기간에 정신병원을 일반병원의 병동으로 대체하고 정신장애인의 치료를 병원 밖 지역사회 기반 시설에서 제공하도록 전환하였다. 일반 공공보건의료체계 내에서 지역사회중심의 정신보건서비스 환경을 만들고 가족의 긍정적 기여와 참여가 가능한 지원방식으로 운영되고 있다는 특징이 있다. 우리나라와 가장 유사한 일본은 정신보건 분야에서는 예산 편성에서부터 제도의 운영에 이르기까지 많은 차이를 보이고 있다. 일본은 장애보건복지의 종합화, 자립지원형 시스템으로의 전환, 제도의 지속가능성의 확보 등의 원칙을 통해 다른 선진국과 동일하게 탈시설화를 추구하며, 정신장애인들이 사회로 복귀하도록 지원하면서, 이러한 제도가 지속할 수 있는 현실적 지원들을 꾸준히 마련하고 있다. 일본이 국가차원에서 정신보건서비스체계의 방향을 제시하고 예산편성에서부터 제도의 운영에 이르기까지 그 동력을 지속적으로 제공하고자 하는 점은 민간의료체계 주도 및 수용화 정책을 벗어나지 못하고 있는 우리나라에 시사하는 바가 크다. 셋째, 장애인 사회서비스체계와 정신장애인 정신건강복지체계가 합리적으로 연결되는 제도적 장치가 필요하다는 것이 중요한 함의이다. 의료서비스 중심의 정신보건체계에서는 지역사회통합에 필요한 여러 영역의 사회서비스를 균형적으로 발전시키지 못하며 포괄적인 사회서비스와의 연계에 대해 정신보건 종사자들의 인식이 부족할 수 있다는 한계가 있다. 한편 이탈리아에서도 지역사회에 거주하고 있는 정신장애인은 지역사회정신건강센터 지역정신건강팀의 서비스를 받거나 주간센터 혹은 낮병원을 이용한다. 지역사회 서비스 환경과 조직의 기능적 차이는 있으나, 지역사회 거주자들이 이용하는 서비스가 지역사회정신건강센터, 주간센터, 낮병원 등 정신보건시설에 의존하는 구조라는 점에서는 우리나라와 유사하다. 즉, 정신장애인이 다른 영역의 서비스를 활용하는 데에는 한국에서와 같은 한계가 있다. 트리에스테 DMH는 사회적 협동조합과의 연대를 통하여 정신장애인들이 직업을 통해 지역사회통합이 이루어지는 모범 사례를 보이고 있다. 사회적 협동조합의 틀에 기반을 두고, 정신건강서비스 이용자가 조합원으로 참여하여 자신의 일과 관련된 의사결정에 참여하게 되었다. 이전에는 작업치료(work therapy)의 명목으로 환자들은 식사를 준비하고, 세탁을 하고, 시설을 보수하고, 다른 작은 과업들을 수행하였다. 이에 대해 담배나 작은 물건들만 살 수 있는 교환권(tokens)이 제공되었다. 당사자들은 이러한 ‘토큰 경제’로 짜여진 강요된 작업을 거부하면서, 지역사회에서의 노동과 같은 수준의 급여를 받을 수 있는 제도를 찾기 시작했다. 이러한 변화로 인해, 장애인을 포함하여 누구나 노동에 대해 정당한 임금을 받을 권리를 갖는다는 원리에 부합하는 사회적 협동조합(Social cooperatives) 모델이 생겨났다. 트리에스테의 첫 번째 협동조합은 1973년에 정신병원 이용자들에 의해 만들어진 청소업체이다. 초기에는 저항이 있었지만, 정신건강서비스의 이용자들은 청소협동조합에 가입했고 이들이 입원해있던 병원에서 더 이상 입원환자가 아니라 조합규정에 따라 급여를 받고 권리를 가진 노동자가 되어 근무하기 시작했다.