의료패널자료를 활용한 우리나라의 의료이용 불평등 측정

한편 건강불평등 발생기전이라는 측면에서도 의료이용의 불평등 측정의 필요성을 생각해 볼 수 있다. 미국의 경우 지난 1980년대 중반부터 인구집단 간 의료이용과 관련된 불평등 해소에 관심을 갖고, 의료 접근성과 의료의 질 그리고, 건강불평등을 밀접하게 연결시켜 함께 연구하기 시작하였다. 그 결과 2003년부터는 매년 미국 보건의료 불평등에 관한 보고서(National Healthcare Disparities Report)를 발간하여 의료이용의 형평성 달성 정도를 지속적으로 모니터링하고 있다. 우리나라의 경우 1989년 의료보험제도가 전 국민으로 확대 적용된 후 의료이용에 대한 접근성이 향상되었다는 평가를 받고 있지만 보장되는 급여의 범위와 수준의 제한으로 인한 높은 본인부담금으로 경제적 부담의 분담 수준이 낮아 의료이용 불평등은 해결해야할 문제로 남아있다. 그럼에도 불구하고 의료이용의 불평등에 대한 측정은 정부차원에서 주기적으로 이루어지지 않고 있다. 우리나라의 경우 1989년 의료보험제도가 전 국민으로 확대 적용된 후 의료이용에 대한 접근성이 상당히 개선된 것은 사실이다. 그러나 정부의 지속적인 보장성 강화 노력에도 불구하고 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 부분이나 법정 본인부담금 등으로 인해 건강보험 보장률이 63%에 그치는 등 개선의 여지는 아직 많이 남아 있다. 한편으로는, 상대적으로 의료이용에 있어서 경제적 부담이 덜한 의료급여 환자의 의료이용에 대한 도덕적 해이에 대한 지적도 끊이지 않고 있다. 특히 외래 방문에 대한 의료쇼핑현상이나 연간 투약일수가 365일이 넘는 환자들에 대한 대책을 마련하거나 강화해야 한다는 주장이 건강보험의 재정 안정화 대책 중의 하나로 빠지지 않고 있는 실정이다. 그러나 우리나라의 의료이용에 대한 접근성이 소득계층 간 의료이용의 형평성을 달성할 정도로 충분한 수준인지는 아직 확실하지 않다. 오히려 본 연구결과와 같이 실제 저소득층의 의료이용이 많기는 하나 이는 그들의 건강이 상대적으로 좋지 않아 의료이용이 더 많이 필요하기 때문일 가능성이 높다. 필요한 의료서비스를 적절한 때에 이용하는 것은 개인의 건강을 유지하는 데 중요한 영향을 미칠 수 있다. Cutler 외(2006)는 1960~2000년 사이에 미국인들의 수명이 7년 정도 연장되었는데, 그 중 70%는 심혈관계 질환으로 인한 사망률 감소 때문이고, 사망률 감소의 2/3는 의학발전으로 인한 것으로 추정하였다. 또한 Nolte et al.(2004)은 1980년대에 일어난 영아사망률, 그리고 중년과 노년의 사망률 감소는 효과적인 보건의료서비스 제공을 통한 것이라고 분석하였다. 의료이용의 불평등 정도를 평가하는데 활용되는 지표로는 건강수준, 자원배분, 비용지출(expenditure), 의료이용, 접근성이 있으나, 정책의 실효성과 효과성을 고려하였을 때 의료이용과 접근성이 가장 적합한 지표로 제시되고 있다. 접근성은 필요시 의료를 이용할 수 있는 기회(opportunity)를 의미하며, 조건에 제약 없이 동일한 의료필요에 대해서 동일한 의료이용(equal treatment for equal need)이 이루어질 때 수평적 형평성이 있다고 본다. 즉, 의료필요를 보정한 후 소득계층에 따른 의료이용의 차이가 없으면 수평적으로 형평하다. 의료이용의 불평등에 대한 접근 방식으로는 기존의 연구결과들에 따라 크게 두 가지 시각으로 나눌 수 있다. 그 중 첫 번째는 의료서비스 접근성에 대한 형평성이다. 여기서 ‘접근성’이란 “보건의료시설의 이용 시 발생하는 시간비용과 화폐비용”(Le Grand, 1982)을 의미하기도 하고, 혹은 “의료서비스의 공급을 위한 자원분포로서 의료이용에 영향을 미치는 요인”(Mooney, 1983)이라고 정의하기도 한다. 의료서비스 접근성에 대한 형평성을 강조하는 입장에서 균등한 접근이란, 의료공급자가 치료가 필요하다고 판단한 의료 필요자가 동일한 시간비용과 화폐비용을 소요하고 의료서비스를 이용할 수 있도록 의료자원이 균등하게 분포하고 있는 상태를 의미한다. 때문에 이들의 시각에서는 실제 의료이용량이 동일한가에 대한 측정은 의료필요나 의료서비스에 대한 선호도를 무시하는 행위로 볼 수 있으며, 대신 정책적 차원에서 보다 중요한 이슈는 의료서비스에 대한 접근성을 평등하게 보장하는 것이다. 즉, 의료서비스에 대한 평등한 접근성이 보장되는 한 실제의료이용량은 환자의 필요, 선호도에 따라 결정될 수 있다고 간주하는 것이다. 반대로 의료이용에 대한 형평성을 강조하는 시각에서는 의료서비스에 대한 접근성의 균등이 반드시 의료이용의 형평으로 이어지지 않으며, 의료이용에 대한 선호 등도 사회경제적 영향에 의해 결정될 수 있음을 강조하고 있다. 그러므로 궁극적인 정책의 목표는 이용량의 균등이 되어야 하며, 따라서 실제 의료이용량이 형평적으로 이루어지고 있는지 측정하는 것을 강조하고 있다. 측정에 사용되는 지표는 의료이용 경험률, 외래방문 횟수, 재원일수, 지불된 의료비 등이 있을 수 있다. 한편, 보건의료 이용에 영향을 미치는 것으로 알려진 다양한 요인들 중 가장 중요한 요인의 하나로 의료 이용시 지불되어야 하는 비용요인이 있다. 이때 비용 요인이란 넒은 범위에서 보면 결국은 이용자의 소득에 의해 결정되는 것이다. 의료이용을 결정짓는 비용적 측면이란 결국 이용자의 지불능력을 말하는 것이기 때문이다. 이러한 입장에서 Mossialos et al.(2003)은 의료서비스의 비용은 소득수준이 높은 집단보다 낮은 집단에게 더 큰 영향을 미친다고 하였다. 바로 이러한 점에서 일반적으로 건강형평성을 논할 때에는 보건의료재원을 조달함에 있어서의 재원부담의 형평성, 건강수준 혹은 건강상태의 형평성, 의료이용의 형평성 등을 포함하여 다루게 된다.