환자 안전 확보를 위한 한국형 프로토콜 개발 및 평가

본 증례검토지의 목적은 병원 내 위해 사건 발생을 측정하여 의료의 질을 평가하는 것이다. 의료의 질은 ‘개인과 인구집단에 제공하는 보건의료 서비스가 바람직한 건강 결과의 가능성을 높이고, 현재의 전문적 지식과 얼마나 부합하는지의 정도’로 정의할 수 있다. 이러한 추상적 개념을 좀 더 구체화하기 위하여 양질의 보건의료가 갖추어야할 조건을 제시하기도 한다. 대표적인 것이 Institute of Medicine에서 제시한 여섯 가지, 환자안전, 환자중심, 효과성, 효율성, 시의적절성, 형평성이다. 본 증례검토지는 병원 내 위해 사건 발생을 확인하여 환자안전이 얼마만큼 달성되고 있는지 확인하기 위하여 개발되었다. 비록 환자안전이 여러 조건 중 일부에 불과하지만, 환자안전은 양질의 의료가 갖추어야 할 기본적 구성 요소이므로, 본 증례검토지를 통하여 의료의 질을 평가할 수 있을 것이다. 의료의 질에 대한 관심은 오래전부터 꾸준하게 이어져 왔고, 일반적으로 통용되는 의료의 질에 대한 정의로서 인용되는 것은 미국 IOM의 정의이다. 여기서 밝힌 의료의 질이란 ‘현재 단계에서 알려진 의학지식 내에서, 개인과 인구집단에 제공하는 보건의료 서비스가 바람직한 건강 결과의 가능성을 높이고, 원하지 않는 부정적인 결과의 가능성을 최대한 낮추는 것’이라고 정 의한다. 즉, 현재 일반적으로 통용되는 의학적 지식의 범주 내에서 의료의 제공을 통하여 환자의 입장에서 최선의 진료 결과를 가져오고, 수반될 수 있는 환자의 부작용을 최소화하는 것으로 이해할 수 있겠다. 그렇지만 의료의 질에 대한 논의가 진행되면 될수록 의료의 질이라는 개념이 추상적이라는 비판이 지속되었다. 또 의료란 끊임없이 변화하고 발전하기 때문에 절대적 기준으로서 의료의 질을 판단하기란 쉽지 않다는 비판도 이루어졌다. 더불어 많은 학자들은 의료의 공급자 측면에서 뿐만 아니라 의료의 수요자(이용자)라 할 수 있는 환자의 만족도를 고려하고, 사회적 구성원 전체 편익을 최대화해야 한다는 점을 감안하여 의료의 질이 매우 포괄적이라는 개념이라고 강조하였다. 환자 안전을 측정하기 위해서는 환자 안전이 궁극적으로 추구하는 의료의 질을 측정하는 것으로 다시 되돌아가야 한다. 의료의 질을 향상하기 위해서도 마찬가지로 우선 현재의 의료 질 수준에 대한 평가가 필요한 것이다. 의료 질을 평가하는 데에 가장 일반적으로 제시되는 방법으로는 Donabedian이 제시한 질 평가 방식이 있다. Donabedian은 의료의 질 측정을 구조(structure), 과정(process), 결과 (outcome)의 세 가지 측면으로 나누어 접근하였다(Donabedian A, 1988). 먼저 구조 평가는 의료서비스가 제공되는 시설이나 시술 여건, 환경 및 투입되는 자원을 평가하는 것으로 인적, 물리적, 재정적인 자원에 대한 평가가 이에 해당한다. 과정 평가는 의료제공자가 실제 환자를 진료하는 과정과 그 행위의 적절성을 평가하는 것이다. 마지막으로 결과 평가는 환자에게 실제 제공한 의료 서비스로 인하여 환자의 건강 상태의 변화가 있는지에 중점을 두는 접근 방법이다. 이미 ‘환자 안전’이라는 용어 자체에서부터 관련 문제를 환자의 관점에서 바라본다는 점에서 기존의 제공자의 시각 문제를 바라보는것 과 큰 차이를 내포하고 있고, 그 개념 자체만으로도 의미를 찾을 수 있겠다. ‘환자 안전’이라는 개념도 여러 기관에서 내지 여러 학자들이 정의를 내렸다. 대표적으로 몇 군데 기관에서 내린 정의를 살펴보면, 우선 미국환자안전재단(National Patient Safety Foundation, 2003)에서 내린 정의에 의하면 ‘의료 제공 과정에서 발생하는 오류를 예방하고, 오류로 인하여 환자에가 발생할 수 있는 손상을 제거하거나 완화하는 것’으로 환자 안전을 정의하였다. 미국 IOM에서는 ‘작위(commission) 또는 부작위(omission)에 의한 오류로 인한 위해의 예방’이라 정의하였고, 세계보건기구(2009)는 ‘의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용할 수 있는 최소한으로 낮추는 것’으로 정 의하였다. 각 기관들마다 문구상으로는 환자 안전에 대하여 다르게 정의하고 있지만, 궁극 적으로는 환자에게 가해질 수 있는 손상을 최소화한다는 점에서 공통점을 찾을 수 있다. 즉, 환자 안전을 간단히 정의하자면 ‘진료 또는 오류로 인한 사고성 손상이 없는 것’으로 표현할 수 있겠다. 더불어 법률적으로 많이 사용하는 관련 용어로 의료 과오(medical malpractice), 의료 사고(medical accident), 의료 분쟁(medical dispute)이 있다. 각각의 정의를 살펴보면 의료 과오는 의사가 환자를 진료하면서 당연히 기울여야 할 업무상 요구되는 주의의무를 게을리 하여 사망, 상해, 치료지연 등 환자의 생명, 신체의 안전성을 침해한 결과를 일으키게 한 경우라 할 수 있는데, 의료 과오 중 법적인 기준을 충족하게 되면 의료 과실이 된다. 의료 사고는 의료진의 과실여부와 관계없이 의료기관에서 환자의 진단, 검사, 치료 등 의료의 전 과정에서 발생하는 사고 일체로 정의 내린다. 즉, 일반적으로 의료 사고라 함은 의료진의 과실이나 오류가 포함되었을 것으로 생각하지만, 의료 사고라 해서 꼭 의료진의 과실이 동반되는 것은 아니다. 마지막으로 의료 분쟁이란 의료사고를 주원인으로 한 환자와 의료인 간에 다툼이 있는 경우를 말한다. 의료 오류란 의료제공 과정에서 계획한 활동을 의도한 대로 성취하지 못했거나, 목표 달성을 위한 계획을 잘못 수립한 경우를 의미하며, 환자에게 위 해를 입혔거나 입히지 않은 결과를 모두 포함하는, 이 역시 포괄적인 의미로 사용된다. 의료 오류 중 계획한 활동을 의도한 대로 성취하지 못한 경 우를 실행의 오류, 목표 달성을 위한 계획을 잘못 수립한 경우를 기획의 오류로 분류하기 도 한다. 의료 오류가 발생하였다고, 이 모든 것이 환자에게 위해가 가해지지 않은 경우가 있을 수 있는데, 이를 근접 오류 혹은 아휴사건(near miss, close call)이라고 한다. 예를 들면, 페니실린 알레르기가 있는 환자에게 실수로 페니실린을 투여하였지만 우연히 이번에는 이상 반응이 없었던 경우, 의사가 다른 차트에 처방을 쓴 것을 간호사가 처방을 검토하 던 중 발견한 경우와 같은 사건을 근접 오류로 볼 수 있다. 즉, 의료 오류가 우연히 혹은 적절한 개입으로 환자에게 손상이 가해지지 않은 것이다. HMPS의 연구 기반이 된 California Medical Insurance Feasibility Study (1974)는 1970년대 발생한 의료 과오 위기(medical malpractice crisis)로 인하여 수행되었다. 1970년대 중반 미국에서는 의료 사고의 건수와 관련 보상금액이 급증하여 많은 보험회사들이 의료배상책임보험 시장에서 철수하게 되었고, 이에 대한 대응책을 마련하기 위하여, 우선적으로 의료 사고로 인하여 배상하여야 할 환자의 장애 형태, 빈도, 규모를 확인하고자 이 연구를 수행하였다. 총 20개의 선별 기준으로 구성된 증례검토지를 이용하여 캘리포니아의 23개 병원에서 20,864건의 입원 환자 의무기록을 검토하였고, 총 970건의 잠재적 보상 사건(potentially compensable event, PCE)를 확인하였다. 이는 100입원 당 4.65%의 환자에서 잠재적 보상 사건이 발생하는 수치였다