조현병 환자에서 장기지속형 주사와 경구투여 약물과의 비교효과 및 경제성 분석

클로르프로마진(chlorpromazine)을 필두로 한 항정신병 약물의 개발은 조현병의 치료 효과를 획기적으로 개선시켰다. 조현병 치료에 일차적 약물로 선택되는 항정신병 약물은 작용 기전이나 개발된 시기 및 부작용 양상 등에 따라 정형(typical, 1세대) 항정신병약물과 비정형(atypical, 2세대) 항정신병 약물로 나눌 수 있다. 정형 항정신병 약물은 도파민 수용체(주로 D2 수용체)를 차단하여 정신 증상을 조절하며 도파민 수용체에 대한 친화도 및 활동도 등을 기반으로 고역가(high-potency)와 저역가(low-potency) 약물로 분류할 수 있다. 고역가 약물은 주로 추체외로계 부작용을, 저역가 약물은 주로 항콜린성 부작용이나 진정작용 등의 부작용을 유발한다. 비정형 항정신병 약물은 도파민 수용체 이외에 세로토닌 수용체에 대한 작용을 하거나 도파민 수용체에 대한 약한 친화성을 약리학적 특성으로 가지며 정형 항정신병 약물에 비해 추체외로계 부작용이 적고 인지 기능이나 기분 증상 등에 효과적이라는 보고들이 있다. 약동학은 약제에 따라 매우 다르며 대부분 클로자핀의 약물학적 특성을 토대로 개발되었다. 비정형 약물은 대개 임상적으로 추체외로계 부작용이 정형 약물보다 적고, 양성증상 뿐 아니라 음성증상(의욕상실, 사회적 위축, 무기력, 자살기도 등) 및 인지기능에도 효과를 나타내어 현재 조현병 치료에서 일차 약물로 처방된다. 특히 단독 클로자핀은 단독 약물요법으로 증상이 적절히 관리가 되지 않은 재발한 환자들에게 효과적이다. 비정형 항정신병 약물은 기본적으로는 프로락틴 증가가 없고 수반 증상에 대한 효능이 정형 항정신병 약물보다 더 좋은 항정신병 약물을 일컫는다. 하지만 리스페리돈이나 아미설프리드 등과 같이 프로락틴의 뚜렷한 증가가 있는 비정형 항정신병 약물도 있어 비정형 항정신병 약물의 엄밀한 정의에 대해서는 이론의 여지가 있다. 정형 항정신병 약물은 추체외로계 증후군(Extrapyramidal syndrome, EPS)을 발생시킬 확률이 높다. 추체외로계 증상은 할로페리돌이나 플루페나진과 같은 정형 약제들에 의해 가장 흔하게 발생하며, 다음과 같이 여러 가지 증상을 포함한다. 파킨슨병과 유사한 증상이 발생하여 손이 떨리거나 팔운동이 느려지고, 잡은 물건을 떨어뜨리는 등의 증상이 발생할 수 있다. 이 증상은 특히 초기 치료에서 주목해야 하는 증상이다. 이 증상 외에도 근육긴장이상(dystonia)으로 진전(tremor)이 발생할 수 있으며, 비정상적인 얼굴과 몸의 움직임이 나타날 수도 있는데, 이러한 부작용은 어린이나 젊은 사람에게 더 많이 발생한다. 정좌불능(akathisia)은 치료 초기에 약제를 고용량 투여했을 때 발생하기가 쉽다. 이 증상은 앉은 채로 가만히 있지 못하게 되는 상태로, 몸을 여러 방향으로 흔들거나 제자리걸음을 하는 증상이다. 지연성 운동장애(Tarditive Dyskinesia, TD)는 혀나 얼굴이 본인의 의지와 관계없이 움직이게 되는 증상이다. 이와 같은 운동장애가 발생하면 일반적으로 다른 약물로 처방을 변경해야 한다. 조현병 치료법으로는 뇌세포 기능 이상으로 나타나는 증상을 조절시켜줄 수 있는 약물치료가 가장 우선시 되고 있다. 약물치료를 지속적으로 잘 받으면 재발가능성이 1/4로 줄어들고, 재발하더라도 증상이 훨씬 경하여 빨리 호전시킬 수 있다고 한다. 그러나 임상 현장에서는 조현병 환자가 항정신병 약을 지속적으로 복용하지 않는 경우가 많다. 이러한 약물치료 비순응 문제는 매일 경구제를 복용해야 하는데 이를 건너뛰거나, 질환의 특성상 본인 스스로 복용하지 못하는 이유로 발생한다. 또한 이환기간이 길어지면서 증상이 호전되었다고 보고 환자 스스로 투약을 중단하고 심해지면 다시 약을 먹는 경우도 대표적인 비순응 사례이다. 이러한 약물치료 비순응은 재발이나 입원으로 이어지는데, 일반적으로 치료를 받는 환자 중 절반 이상이 2년 이내에 재발을 경험하고, 5년 이후에는 82%의 환자가 재발하는 것으로 알려져 있다. 항정신병 약물은 부정적 효과가 즉시 나타나는데 반해 긍정적인 약의 효능은 시간이 한참 흐른 후에야 나타날 수 있기 때문에 환자들이 스스로 투약의 필요성을 받아들이려고 하지 않거나, 질병의 진행 과정에서 인지 기능 저하가 동반되기도 하여 스스로 약을 투여하기 쉽지 않다. 조현병 환자들 중에서 재발하여 병원에서 입원 치료를 받다가 퇴원한 이후 1년간 약물 순응도는 반도 안 되며, 2년이 지나면 25%만이 약물 투여를 처방대로 지속할 만큼 약물 순응이 어렵다. 조현병에 있어서 순응도가 특히 문제가 되는 것은 불과 열흘만 약을 끊어도 재입원율이 의미있게 증가하기 때문이다. 재발로 인해 환자 자신뿐만 아니라 가족들이 고통을 받게 된다. 장기지속형 주사제의 시작은 급성기 치료가 순조롭게 진척되어 증상이 안정화되고, 퇴원 및 유지 치료에 대한 가능성을 논의하는 단계가 가장 적절하다. 조현병 환자의 순응도가 낮은 이유로 우선 자신이 병에 걸려 있다고 자각하지 못하는 ‘병식(病識)’ 문제를 들 수 있다. 신체적 고통이 동반되는 내외과적 질환에 비해 조현병은 사고, 행동, 감정의 문제로 나타나며, 질환의 특성상 병식이 낮아 환자가 약물 치료에 대한 필요성을 느끼지 못하는 경우가 많다. 약물치료 순응도에 따라 입원율을 비교한 결과를 보면, 1년 중 10일 정도만 약물을 복용하지 않더라도 잘 복용한 군에 비해 약 2배 많은 입원을 경험하고, 1달 이상 복용을 하지 않은 환자군의 입원율은 4배까지 상승하는 것으로 나타났다. 극단적인 결과인 자살의 비율도 약물치료 순응도가 낮은 군에서 높았는데, 1달 이상 약물치료를 하지 않은 환자군에서 자살위험률이 4배 높다는 연구결과가 발표된 바 있다. 영국에서는 1996년에 조현병으로 인한 입원비용이 전체 국민 보건 서비스(National Health Service) 사업예산의 약 5.37%를 차지한다고 보고하였고, 6개월 동안 재발 환자가 재발 하지 않은 환자군에 비해 4배 더 많은 비용이 드는 것으로 나타났다. 미국, 호주, 그리고 유럽의 여러 나라에서 조현병 재발 환자의 치료비용이 재발하지 않은 안정기 환자에 대한 치료비용의 3배 이상에 달하는 것으로 보고된 바 있다. 정형 약물을 경구제로만 치료를 해오다 1990년대 들어 비정형 항정신병 약물들이 시장에 진입하기 시작하면서 이들이 기존의 정형 약물보다 부작용이 적고 음성증상도 완화가 가능해 큰 기대를 모았다. 그러나 2005년 미국 NIMH(National Intitute of Mental Health)의 조현병 약물의 효과를 비교하기 위해 수행된 Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness(CATIE) 연구에 의하면 비정형 약물을 사용한 경우에도 74%의 환자들이 1년 반 내에 여러 가지 이유로 약물 복용 중단을 하였으며, 이는 결국 조현병 재발로 이어졌다. 장기지속형 주사제는 정형 약물에 대해서 1960년대부터 개발이 되었으나, 큰 주목을 받게 된 것은 비정형 약물 주사제가 개발되기 시작하면서부터이다. 장기지속형 주사제의 기본적인 아이디어는 환자가 약물을 한번 투여 받은 후, 약물에 대해 깨끗이 잊어버리고 일상생활을 영위하도록 하기 위한 것이다.