노인 의료와 요양 서비스 수요 분석 및 공급체계 다양화 연구 공급의 통합적 연계 체계 구축

최근 영국의 NHS 개혁의 주요 내용에서 다음과 같은 시사점을 얻을 수 있다. 임상 의사들에게 보건의료 예산의 집행권을 상당 부분 위임하고, 의료기관 간 공정 경쟁과 인수 합병을 허용하고 있다. 의료인들에게 상당한 권한을 부여하는 대신에 의료의 질을 관리하고 소비자의 권리를 보호하기 위한 기구(Health Watch)를 신설했다. 전통적인 국가 보건 방식에서 지방자치단체의 역할을 강화하는 방향으로 전환을 시도하고 있다. 지자체에 공공보건(public health)의 기능을 부여하여 기존의 NHS 소속의 일차 의료 관리 기구(PCTs, Primary Care Trusts) 소속 직원들을 지자체로 전출시켰다. 즉 일차 의료의 관리를 상당 부분 임상 의사 집단에게 맡긴 것이다. 특히 의료, 장기요양, 공공보건 간의 연계와 협력을 강화하기 위해 지자체에 보건복지위원회를 설립하였다. 동 위원회에 지자체 공공보건 담당자, 장기요양 담당자, 임상의사그룹(CCGs)이 참여하여 협의한다. 우리나라의 경우 중앙정부 중심의 건강보험, 장기요양보험, 공공보건의 관리 권한과 책임을 광역지자체와 기초지자체로 위임하고 지자체 내에서 의료-장기요양-공공보건-사회서비스 등이 효과적으로 연계되어 제공될 수 있는 방안을 고민해야 할 것이다. 지역사회 보건의료센터에서 SIPA 모델 사업을 주도적으로 운영하며, 센터는 65세 이상 노인 중 ⑴ 중증 장애를 가지고 있으나, 재가 생활이 가능하며 ⑵ 보건의료, 사회복지서비스를 필요로 하는 경우 중 사업 대상자를 선정한다. 영역에 따라 의사결정을 하는 주체는 상이하다. 먼저, 거버넌스 수준에서는 보건의료 및 사회서비스 기관, 지역사회 단체로 구성된 연합 위원회(the Governing Board)에서 모든 의사결정자들이 자원 분배, 정책과 관련한 주요 사항을 결정한다. 경영 수준에서는 서비스 조정 위원회가 서비스 조정 메커니즘(mechanism)을 모니터링하고, 서비스 지속성(service continuum)을 용이하도록 하며 마지막으로 운영 수준에서는 사례 관리자와 다학제 팀(Multi-disciplinary team)이 환자의 수요를 파악해 기관 간 서비스 연계를 총지휘하고 서비스를 연결해 준다. 아울러 환자에 대한 모니터링을 전적으로 책임지고 있다. 특히 사례 관리자는 노인의 서비스 수요 평가, 수요에 맞춘 서비스 연결, 다학제 팀에게 업무 지시, 서비스 평가 및 모니터링 등 전반의 업무를 담당하면서 서비스 제공의 모든 지점에서 개입할 수 있는 권리를 합법적으로 부여받았다. PACE 모형의 핵심은 PACE center와 포괄적 다학제 간 팀이라고 할 수 있는데, 이 다학제 간 팀에서는 참여자 개개인의 맞춤형 치료 계획을 세우고 의료 연속성 관점에서 포괄적인 서비스를 제공한다. 팀 구성은 일차 의료 의사, 간호사, 사회복지사, 물리‧직업치료사, 레크레이션 치료사, 가정보건사(health aides)가 필수적으로 포함되며, 그 외에도 약사, 영양사, 심리치료사, 이송 조정자(transportation coordinator)와 필요에 따라 그 외의 공급자가 포함될 수 있다. 참여자의 치료 수요를 PACE center clinic에서 모두 수용할 수 없을 때에, PACE 조직은 특정 서비스를 제공할 수 있는 공급자와 계약을 하여 치료 옵션을 확장한다. 이때 다학제 간 팀은 참여자의 치료를 조직 외부로 ‘떠넘기는’것이 아니라 전문의와의 계약을 통해 협업함으로써 ‘치료 팀을 확장’하여 대상자에게 적정한 보건의료 환경을 제공한다. PACE 수혜 내역은 재원 구분에 상관없이 모든 대상자에게 모든 메디케어 보장 서비스와, 각 주별 메디케이드 계획에 따른 전체 메디케이드 보장 서비스를 포괄하고 있으며, 전 서비스의 제공이 대상자의 수요에 맞추어 연중 24시 상시 적용되도록 하고 있다. 또한 기존의 메디케어/메디케이드 대상자들의 수혜 기준이 되는 서비스의 보장 범위, 양, 제공 기간, 공제 내역, 본인부담금, co-insurance, 또는 절감액 비용 공유 등의 제한 기준은 적용되지 않고, PACE 프로그램의 적용을 받게 되며, 서비스 제공 범위, 양, 기한에 제한이 없어지고 IDT의 결정에 따르게 된다(DHHS and CMS, 2011). 서비스 영역은 의료, 보건, 사회, 재가 및 돌봄서비스 등을 포괄(일차 의료, 전문 진료, 응급, 입원, 외래서비스, 의약품, 성인 주간 건강 센터, 가정보건서비스 등)하며, 급성 및 장기요양까지 의료 연속성 관점에서 통합의료를 제공한다. 그 외에도 주간 보건 센터로의 이송과, 환자 가족·돌봄 제공자 교육을 제공하며 또한 다학제 간 팀이 필요하다고 판단하는 서비스를 추가적으로 제공할 수 있다. Medicare Payment Advisory Commission(MEDPAC)에서는 PACE와 같은 메디케어 프로그램의 비용 효과성은 양(volume)과 관련된 규모의 경제에서 기인한 결과이며 대규모의 프로그램이 소규모에 비하여 지속 가능성이 높다고 보고한 바 있다. Boult and Wieland(2010, pp. 1938-1939)가 PACE 참여자들의 건강 성과를 대조군과 비교한 선행연구를 고찰한 결과, PACE 대상자는 청각 및 시각 검진, 예방접종, 사전 의사 결정이 보다 양호하였으며, 목욕 의복 일상생활 보조에 대한 미충족 욕구가 적었으며(원자료: Beauchamp, 2008), 병원 입원의 경우 월별 환자 1000명당 병원 입원환자가 대조군은 52.8명인 데 반해 PACE는 35.7명으로 현저하게 낮았고, 예방 가능 한 병원 입원의 경우 대조군은 13.3명인 데 반해 PACE 대상자는 8.6명 이었다. 이처럼 병원 입원은 적은 대신 아급성 및 후급성, respite care를 위해 요양시설을 이용하는 특징이 있었고, 전체 응급실 방문 및 예방 가능한 질환으로 인한 응급실 방문율 또한 낮았으며 , 결과적으로 PACE 대상자의 생존 기간이 더 길고, 사망 위험 기준치에 유의한 차이가 발생하였다. PACE 프로그램이 작동하는 데 가장 큰 장애요인은 조사 건물을 마련 하고 다학제 간 팀을 구성하는 것이다. 또한 등록의 효율성을 달성하는 데에는 상당한 시간이 소요되는데, 이는 다학제 간 팀, 정부의 인증 담당처, 지역사회 referral 자원, 가족 및 환자의 집약된 노력이 필요하기 때문이다. 또한 복합 만성질환을 가진 고령자가 지역사회 내에서 가능한 독립적으로 건강한 생활을 하기 위해서는 다학제 간 팀이 기존의 의료 제공 절차 및 공급자들의 전통적인 역할을 뛰어넘는 역할을 해 주어야 한다(National PACE Association, 2016d, p. 3 번역). PACE의 한계로는 의료적 돌봄에 대한 자원이 풍부한 곳에서만 제도가 최대로 작동 가능하다는 점과, 기존 주치의를 포기하고 제도에 가입하는 데 대한 가입자의 부담, 인두제 방식의 재원 조달 체계상 효과 없는 치료 제공 시 의료비의 낭비가 발생할 수 있는 점, 그리고 장기적으로 제도를 운영하는 데 대한 재정의 지속 가능성 등에 대한 문제가 있다. 한편, 이은경(2011)은 노인 의료비를 안정화하는 정책 방안을 제시하는 데에 주목적을 두었다. 고령화 패널을 이용해 노인의 의료 이용을 분석했을 때 연평균 노인 의료비 지출은 175만 원(보험자 105만 원, 환자본인부담금 70만 원)증가하며, 노인의 만성질환 유병률을 감소시켜 건강 보험 재정을 안정화할 필요가 있음을 강조했다. 특히 다양한 정책 방안 중에서, 비만과 흡연 등 좋지 않은 건강 행위를 사전에 예방하면 재정 절감이 가능하고, 단골 의사, 주치의제를 도입하면 지속적으로 관리가 가능하다는 제언을 제시했다. 특히, 다양한 질환군 중에서도 복합 질환군은 질병 간 상호작용, 다수 공급자의 투약이 발생하므로 공급자 간 연계 체계 구축이 시급하다고 강조했다. 이를 통해 궁극적으로 의료비 절감이 가능하다고 예측했다. 다음으로는 의료기관 종별 표준업무규정에 따른 병원급 권장 질환 중 ‘위 및 십이지장 궤양’의 진료 경향을 분석하였다. 병원급 권장 질환인 위 및 십이지장 궤양의 총진료비는 2008년에 비해 2015년에 전체적으로 감소하는 추이를 보였다. 연평균 4.5% 감소하였으며 특히 상급종합병원의 감소율이 가장 컸다(연평균 증가율: 6.3%). 65세 미만과 65세 이상 75세 미만에서는 총진료비가 모두 감소하였지만, 75세 이상에서는 총진료비가 증가했다. 특히 의원급의 외래 이용에 따른 총진료비 연평균 증가율이 4.9%로 제일 컸다. 의료기관 종별 표준업무규정에 따른 병원급 권장 질환인 위 및 십이지 장 궤양의 병원급(종합병원+병원) 진료 비중은 25.5%에서 27.1%로 다소 증가하기 하였으나, 여전히 병원급에서의 진료 비중은 낮게 나타나고 있다. 특히, 65세 미만에서는 병원급의 진료가 다소 증가한 것으로 나타나고 있으나 65세 이상에서는 오히려 감소하였다. 75세 이상에서는 병원급 진료 비중이 2008년 26.0%에서 2015년 23.7%로 감소하였다. ACO가 성공하기 위해서는 ACO 조직 내에서 통합의료시스템을 잘 운영해야 하고 ACO에 참여하는 의료기관들 간의 전자의무기록(EHRs)을 통한 정보 공유가 중요하다. 또한 지불 방식도 행위별 수가나 DRGs 보다는 외래, 진단, 입원(수술), 퇴원 후 케어, 재활, 너싱홈 등 질병의 발생부터 종료에 이르기까지를 하나의 에피소드로 묶는 Bundled Payment를 도입하게 되면 비용을 줄일 수 있다. 이에 따라 참여 공급자들에게 이익이 분배된다. ACO모형의 성공을 위해 미국의 연방 의료보장청(CMS)는 Innovation Center를 2010년에 설립하여 다양한 지불 제도를 실험하고 있다. 특히 Bundled Payment for Care Improvement(BPCI) Initiative를 실험하고 있다. 한편 2012년에는 CMS가 Medicare Shared Savings Program(MSSP)를 도입하여 ACO가 참여할 수 있도록 하고, ACO는 중복된 의료서비스 및 검사를 줄이기 위해 환자의 의료 기록을 공유함으로써 절감된 비용을 인센티브로 받도록 하는 것이다. 2012년에 Pioneer ACO 모형을 도입하여 인구 집단 기반의 지불 방식으로 전환하도록 하였다.