의료기술평가제도의 국제 비교연구

1991년까지 네덜란드는 인허가된 모든 의약품이 보험급여가 되었으나 2006년 건강보험법(ZVW) 에 의해 보건부(Ministry of Health, Welfare and Sport, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn, 이하 VWS라고 함)가 보험급여를 결정한 의약품에 대해서만 급여 혜택을 받을 수 있게 되었다. 제조사가 의약품의 인허가를 받은 후 보험급여 리스팅을 원할 경우 제조사는 CBG에 의약품 판매 인허가를 신청한다. 인허가 신청시에는 경제성평가 자료는 제출할 필요가 없다. 제조사가 CBG로부터 인허가를 받으면 보건부는 ZINL에 보험급여 리스팅을 위한 평가 신청서를 보낸다. 그러면 ZINL의 내부 위원회인 과학자문위원회(WAR)는 의약품을 평가하고 평가 결과에 따라 보건부는 의약품을 보험급여에 포함시킬지 여부를 결정한다. 제조사가 의료기술평가 신청 후 보건부 장관이 급여 여부에 대해 최종 결정되기 까지는 총 90일내에 이루어지지만 추가적인 정보가 필요할 경우 이 기간은 연장될 수도 있다. 하지만 신약이 아니라 대체조제의약품의 경우 ZINL의 평가 없이 보건부가 결정하며 가격은 이미 시장에 공급되고 있는 의약품의 최하 가격을 기준으로 정해진다. GVS 리스트는 지속적으로 업데이트되어 인터넷으로 공개되며 이에 대해 의사와 약사 환자들은 왕실네덜란드의약협회(Royal Dutch Pharmaceutical Association, KNMP) 등 관련 기관을 통해 의견을 낼 수 있다(Zuidberg, 2010). 의약품을 평가하는 기준은 치료효과에 대한 증거(추가적인 치료적 가치), 비용효과성, 재정영향이다. 가격은 영국, 독일, 벨기에 그리고 프랑스 4개국 평균이 참조가 되며 ZINL이 보건부에 급여 의사결정을 권고한다. 의약품은 세 종류의 리스트에 등록되어 급여 범위가 결정된다(Weely, 2010). ZINL내에서 의료기술평가는 크게 두 단계로 이루어진다. 첫 번째 단계는 과학자문위 원회(WAR) 단계로 보건부 장관이 평가 신청서를 받으면 이루어진다. 두 번째 단계는 이사회(Boards of executive, De Raad van Bestuur, RvB)단계로 의약품의 사회적, 행정적인 측면을 고려하여 의약품의 보험급여 결정에 대한 최종적인 권고안을 작성하여 보건부에 송부한다. 과학자문위원회(WAR) 단계에서 평가 대상은 의약품의 치료적 효과 보 고서, 약물경제성 보고서, 비용보고서, 재정영향 분석 보고서이다. 치료적 효과 보고서는 제조사가 주장하는 의약품의 치료적 가치를 외부 전문가의 자문을 참고하여 작성된다. 약물경제성 보고서의 내용에는 제조사가 분석한 결과 보고서가 가이드라인에 따라 작성 되었는지에 대한 평가와 특히 보건부 장관이 최종 의사 결정 중 참고할 수 있도록 자료 중 명확한 사실과 명확하지 않은 가정은 무엇인지를 분석한 내용 등으로 이루어졌다. 그리고 제조사가 주장하는 비용효과성이 충분히 입증되었는지에 대한 논의가 포함되어 있다. 이러한 내용을 바탕으로 1차 평가가 이루어지면 보고서 초안이 작성되어 제조사와 이해관계자에게 송부되어 의견을 받는다. 이해관계자는 교수, 환자, 보험자가 해당된다. Ties Hoomans가 2012년 PharmacoEconomics에 발표한 논문에 따르면 네덜란드의 신약에 대한 경제성평가의 질(Quality)이 낮다고 한다. 저자는 ZINL의 전신인 CVZ가 발표한 21개의 경제성평가가 포함된 의약품의 평가 보고서를 검토한 결과 8개의 보고서만이 경제성평가의 방법론적 질(Quality)이 우수하다고 하였다. 대부분 보고서가 분석의 관점, 비교약제, 비용 등은 정확하나 의약품의 적응증, 비용효과성(효용성)분석, 평가기간(time-horizon)에는 종종 문제점이 나타났고, 의약품의 비용과 효과가 정확하게 분석되지 않았으며 모델링 연구도 명확하지 않았다고 한다(Hoomans, 2012). Franken도 역시 네덜란드의 의료기술평가에 대해 부정적인 내용의 논문을 발표하였다. 그의 논문에 따르면 네덜란드에서는 의사결정시 의료기술평가가 1980년대부터 초반부터 이용되었으나 경제성평가는 오직 의약품에서만 이용되며 특히 추가적인 이익이 있는 병원 외 의약품과 고가의 병원 내 의약품에서만 해당된다고 한다. 의료기술평가만의 비교보다는 이에 영향을 미치는 사회경제적 요소, 기타 제도와의 연관성 등을 폭넓게 분석하고자 하였다. 그러나 자료 파악 및 정리에 어려움이 있는 경우가 많았다. 예를 들어 의료기술평가와 관련이 있는 의료기술의 가격 및 효율성 관리에 관한 것은 수가 및 약가 등 관련 제도를 보다 포괄적으로 파악하고 연계함으로써 분석이 가능 한 일이었다. 다만 상대적으로 의료기술의 가격 관리 성과가 높은 독일의 경우 비용효과성보다 효율성을 강조하고 있는데 그 이유가 필요한 서비스를 형평성 있게 보장하자는 철학에서 기인하고 있었다. 비용효과성을 중심으로 하는 경제성 분석의 정치한 방법론보다 자원 배분의 효율성은 가격 및 비용 관리, 의료기술의 수용과 확산 과정의 모니터링 등 실질적인 활동이 더 중요할 수 있다. 이에 대한 보완과 분석은 다음 연구의 몫이다. 태국의 보건의료체계는 주되게는 공공 시스템이나 지난 20년 동안 민간 부문이 급격하게 증가하여 의료산업 또한 발달해 왔다. 2010년 MoPH에 등록된 태국 병원은 1,002개의 공공병원, 316 민간병원으로 약 32%를 민간병원이 차지하고 있었다. 태국의 헬스 서비스는 크게 세 가지 타입으로 구분된다. 소구역(sub-district) 의료기관은 일차의료기관으로서 가장 작은 단위이다. 이러한 의료기관은 통합적인 방식으로 일선에서 치료, 건강증진, 질병 예방, 재활 등의 헬스서비스를 제공하고 있다. 태국은 국민의 과도한 의료비용 지출에 대한 재정적 보호장치를 제공하고 있다. 공공보험은 공무원을 위한 공무원의료보험(Civil Servant Medical Benefit Scheme:CSMBS), 민간 근로자들이 가입하는 의무사회보장보험(Compulsory Social Security Scheme:SSS) 및 CSMBS/SSS에 포함될 수 없는 일반 국민을 위한 보편적의료보험 (Universal Coverage:UC or UHC)의 세 가지 프로그램을 통해 제공되고 있다. 1990년대 후반 이후로는 지역 내 병원 및 주의회 등이 연합하는 지역화(regional concentration or centralization) 움직임이 나타나기 시작하였다. 예를 들어 1999년 Skåne와 Västra Götaland 지역이 하나로 합쳐졌고, 공공책임위원회(the Committee on Public Sector Responsibilities)는 보고서에서 21개의 주의회를 6개에서 9개로 줄여 보건의료서비스 제공의 책임은 증가시키고 보건 의료 이외에 다른 지역적 문제까지 다룰 수 있도록 해야 한다고 주장하였다. 2007년에는 국가특별치료위원회(the Committee for National Specialized Medical Care)와 지역암센터(regional cancer centres)를 설립하여 주의회 별로 이루어졌던 보건의료서비스 제공을 국가적 차원에서 이루어지게 하였다.