2015년도 정부 성과계획 평가 [사회·행정]

근로복지공단이 본인부담금이 발생한 건 중 본인부담률 상위 20% 사례에 대 해 요양비 청구 자료를 조사 분석한 결과에 따르면, 본인부담이 자주 발생하는 상위 10개 질병에 대한 진료비 대비 본인부담률은 입원의 경우 30%, 통원은 66.7%로 나타나 산재보험 요양급여 수급자의 의료비 부담이 상당한 것으로 나타났다. 비급여 진료비 본인부담률이 높은 상위 항목은 치료재료대(19.40%), 선택 진료료(15.84%), 입원료-상급병실료(14.51)%로 조사되었다.44) 비급여 치료재료대의 경우 대부분 건강보험 비급여 항목에 해당되어 산재보험에서도 진료비 부담이 발생한 것인데, 치료재료대는 치료와 직접 관련이 있는 항목으로 급여화가 우선적으로 실시되어야 한다. 산재보험 요양급여 산정기준에서는 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에는 요양급여의 범위에 포함하도록 하고 있으나, 실제로는 환자의 요구에 따라 상급병 실을 이용하는 것이 아님에도 불구하고 병실차액을 환자가 부담하는 경우가 많은 것으로 보인다. 2013년 비급여 진료비 실태조사에서 상급병실료 사용사유를 확인한 결과, 본인이 원해서 사용한 경우는 17.31%, 일반병실이 없어서 사용한 경우는 65.38%였다. 산업재해보상보험및예방기금(이하 ‘산재기금’)은 보험사업, 산업재해예방 사업에 필요한 재원을 확보하고, 보험급여에 충당하기 위하여 설치 운용된다. 산재기금의 재원은 자체수입(산재보험 보험료 수입, 재산수입 등), 정부내부수입(일반회계 전입금 등), 여유자금운용(여유자산운용수익, 여유자금회수) 등이며, 산재보험급여, 산업재해 예방사업 등 사업비와 여유자금운용으로 사용된다. 산재기금의 재정수지 현황을 보면, 2011년 이후 매년 흑자를 기록하여 2014년 누적적립금은 10조 5,800만원으로 예상된다. 2015년에는 이보다 1조 8,142억원 증 가한 12조 3,942억원의 적립금이 발생할 것으로 예상된다. ｢산재보험법｣제99조 및 시행령 제90조는 보험급여의 지급을 위해 전년도 보험급여총액을 다음 연도의 책임준비금으로 적립하도록 하고 있다. 이에 따르면, 현재의 적립금 수준은 ｢산업재해보상보험법｣ 및 시행령에서 정한 책임준비금의 2배를 상회한다. 법정 책임준비금 적립기준은 1993년 설정되었는데, 당시 ｢산재보험법 시행령｣에서는 연금급여 지출소요를 고려하여 책임준비금 산정기준을 “당해 연도에 지급 결정한 연금(장해 ․ 유족 ․ 상병)의 6배”와 “다음 해에 지급될 것으로 예상되는 보험 급여액의 4분의 1”을 합산한 금액으로 정하였다. 그런데 2008년 책임준비금 적립액이 부족하고, 사업주의 부담을 경감시킬 필요가 인정되어 책임준비금의 산정기준을 현행과 같이 “전년도 보험급여총액”으로 변경함으로써 책임준비금의 규모를 대폭 축소시켰다. 그러나 산재보험급여 중 연금급여의 지급비율이 지속적으로 높아지고 있어 이에 대한 재정적인 대책 마련이 필요하다. 최소한 과거에 지급결정된 연금급여의 향 후 지출소요(과거부채)를 반영한 책임준비금 적립이 요구된다. 정부는 2012년 4월 ｢산재보험법｣ 시행령을 개정하여 책임준비금 초과적립금을 장래 연금급여에 사용하기 위한 적립근거를 마련한 바 있다. 보험급여 중 연금급여 비중이 2013년 42.4%에 달하고 있어 현세대의 부담을 미래세대로 전가하는 세대 간 형평성 문제를 야기할 수 있다. 장래 재정 안정화를 고려한 연금부채 대비 적정 수준의 적립금 마련이 필요하고, 이에 대한 산재보험법 시행령의 개정이 필요할 것으로 보인다. 산업재해를 입었음에도 불구하고 ｢산재보험법｣의 적용대상이 아니거나 산재은폐로 인해 산재보험급여를 수급하지 못하는 근로자가 있는 반면, ｢산재보험법｣에 따른 산재보험급여 수급 요건을 갖추지 못했음에도 불구하고 산재보험급여를 수급하는 부정수급자도 존재한다. 산재보험급여 부정수급은 복지사업 보조금 관련 고액 부정수급 사례가 많이 발생하는 10대 분야에 속한다. 산재보험 부정수급이 증가하면 산재보험기금 재정수지가 악화되어 실제 산재 근로자 보호에 부정적인 영향을 끼칠 우려가 있다. 따라서 산재보험기금의 재정안 정화를 위해 산재보험 부정수급 적발을 강화하는 노력이 요구된다. 2013년에는 신고사건 조사, 기획조사 및 수사기관 합동조사를 통해 907건, 406억 3,400만원의 부정수급사례가 적발되었다. 이는 2012년에 비해 건수와 금액 모두 크게 증가한 수치이다. 2013년 4월 구축된 부정수급방지시스템 운영, 요양급여 수급 중 상시점검 활동 등을 통해 산재급여 부정수급 적발이 강화되었기 때문이다. 향후 지속적으로 산재보험 부정수급의 예방 및 적발 활동을 강화하여야 할 것이다. 치매는 정상적으로 생활해오던 사람이 다양한 원인에 의해 뇌기능이 손상되면서 이전에 비해 인지기능이 지속적으로 저하되어 일상생활에 상당한 지장이 나타나는 상태를 뜻한다. 일반적으로 치매 유병률은 연령이 증가할수록 높아지는 것으로 알려져 있다. 통계청에 따르면, 우리나라는 2000년에 65세 이상 노인 인구의 비율이 7% 이상인 고령화 사회에 도달하였다. 2017년에는 노인 인구의 비율이 14% 이상인 고령 사회가 되고, 2026년에는 노인 인구의 비율이 20% 이상인 초고령사회가 될 것으로 예측된다. 우리나라는 고령화 사회에서 고령사회로 이행하는 데 17년, 고령사회에서 초고령사회로 이행하는 데 9년이 소요될 것으로 전망되어, 세계에서 가장 빠르게 고령화가 진행되고 있는 국가로 손꼽히고 있다. 고령화가 급속하게 진행됨에 따라, 전체 노인 인구에서 차지하는 치매 노인의 비율도 지속적으로 증가할 것으로 보인다. 보건복지부에 따르면, 우리나라 전체 노인 인구에서 차지하는 치매 노인의 비율은 2010년 8.7%에서 2020년 10.4%로 증가 하고, 2050년에는 15.1%에 이를 것으로 전망되고 있다. 치매는 장기적인 돌봄이 필요하기 때문에, 치매 노인 및 그 가족이 상당 기간 동안 관련 비용을 부담하게 된다. 보건복지부와 중앙치매센터에 따르면, 2013년 기준 우리나라의 치매 노인은 약 57만명이며, 치매 노인의 보호자는 연간 2,030만원을 치매 노인을 돌보는 데 사용하고 있는 것으로 나타났다. 이를 토대로, 치매 노인의 수를 고려하여 치매관리에 투입되는 직 간접 비용을 추산하면 2013년 기준 11조원을 넘어서는 것으로 추정된다. 먼저, 치매관리정책 수행기관은 보건복지부, 중앙치매센터, 광역치매센터, 시군 구 치매상담센터로 구성된다. 정부는 민간위탁으로 운영되는 중앙치매센터 및 광역 치매센터, 민간위탁 혹은 시군구 직영으로 운영되는 치매상담센터를 통하여, 각종 치매관리정책을 집행하고 있다. 중앙치매센터는 치매관리사업의 컨트롤타워로, 치매환자 통계, 인력관리, 교육 과정 개발, 연구개발 총괄 기획 및 관련 신기술 보급을 담당하고 있다. 또한, 치매 환자의 진료, 치매관리에 관한 홍보, 치매와 관련된 국내외 협력 등의 업무도 수행 할 수 있도록 ｢치매관리법｣에 규정되어 있다.광역치매센터는 지역 여건에 적합한 서비스 모델을 개발하고, 인력관리 및 교육, 기술지원, 보건소 치매관리사업 평가를 수행하는 조직이다. ｢제2차 국가치매관리종합계획｣에 따르면, 광역치매센터의 업무는 치료 관리와 요양으로 구분할 수 있다. 치료 관리 업무는 해당 지역의 시군구 치매상담센터와 치매거점병원을 비롯한 공립요양병원, 요양 업무는 방문요양, 주야간보호시설, 요양시설 등 치매관리서비스 제공기관과의 연계를 통해 수행된다.