정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

주거서비스에는 정신건강의료서비스에 근접하는 응급주거부터 지원주거, 훈련주거, 지원주거, 독립주거 등 다양한 스펙트럼이 존재한다. 하지만 국내의 법규들이 규정하고 있는 정신장애인 주거서비스는 매우 협소한 편이다. 현 정신보건법의 정신요양시설은 실질적으로는 장기요양 또는 장기거주 기능을 담당한다. 하지만 정신보건법은 정신요양시설에 대해 정신의료기관과 동일한 입원규정을 따르도록 규정함으로써. 장기거주를 장기입원과 동일하게 간주되는 문제가 있다. 동시에 정신요양시설에 대해 사회복귀를 위한 재활훈련을 규정하고 있어 훈련형 주거서비스로 보고 있다. 정신보건법 상의 사회복귀시설에 해당하는 생활시설과 공동생활가정은 모두 3년 이라는 이용기간 제한에 따라 훈련형 주거서비스 기능을 담당한다. 그러나 시설 간 전원에 대한 규제가 없기 때문에, 시설 간 이동을 통한 장기거주를 제한할 수는 없다. 장기입원자의 퇴원과 사회복귀를 지원하는 하프웨이 하우스에 대한 높은 요구를 반영하여, 2015년 12월 신설한 것이 ‘단기보호시설’이다. 1960년대 이후 장애인과 정신장애인에 대한 탈시설화 경향이 가속화되면서 지역사회 정신보건과 정신보건서비스시스템구축에 관한 정부와 민간의 관심이 증가하였다. 케네디 대통령은 정신보건을 위한 행동(Action for Mental Health) 보고서의 제안을 검토하고 연방정부의 대책을 논의하기 위한 위원회를 구성하였다. 1963년에 케네디 대통령은 정신보건에 관한 최초의 대통령의견서를 의회에 전달하였고, 의회에서 지적장애인시설과 지역사회정신건강센터설립법(Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act, P.L. 88-164)이 통과되었다. 이 법은 지역사회보호를 확대하고 지역사회에서 이 기능을 담당할 지역사회정신건강센터를 설립하려는 취지에서 제정된 것으로서, 주립병원에 장기수용 되어 있던 만성정신장애인들이 최소한의 규제를 보장하는 곳에서 치료와 보호를 받도록 하는 탈시설화정책을 뒷받침하는 역할을 한다. 정부는 정신의료기관 기능 재정립을 위한 정책과제를 위해 낮병동 확대와 입원병상 감축을 계획하고 있다. 낮병동 확대를 위해 수가를 인상하고, 6시간 이용시간에 대한 규제를 완화하는 방안을 고려중이며, 정신의료기관 평가와 병상수 축소를 연계 추진방침을 밝혔다. 이러한 정부 정책은 장기입원병상을 낮병동으로 전환하면서 정신의료기관이 운영의 새로운 대안을 마련할 수 있다는 점에서 긍정적 측면이 있다. 하지만 도심지역 및 도시 외곽 지역의 정신의료기관에 대해서만 제한적 효과가 있고, 비도시지역 정신의료기관들은 접근성으로 인해 큰 효과를 거두기 어려운 정책 방안일 수 있다. 또한 도심지역은 낮병동이 확충되면 기존의 사회복귀시설, 정신건강증진센터의 서비스를 위축시키는 부정적 효과가 함께 나타날 우려도 있다. 정신요양시설 기능 전환의 방향으로는 치료가 불가능한 정신질환자를 위한 장기요양시설, 노인요양시설, 사회복귀시설 전환 등의 방안을 제시하였는데, 이는 최근 연구들에서 제시된 정신요양시설 기능개편의 방향성과 대체로 일치한다. 자립지원의료제도란 정신과 질환으로 치료를 받는 경우에, 외래치료에 대한 건강보험의 자기부담금 일부를 공적으로 지원받는 제도이다. 입원은 포함되지 않으며, 정신장애로 인해 발생한 병태에 대해 병원 또는 진료소에 입원하지 않고 행해지는 의료(외래진료, 외래 투약, 데이케어, 방문간호 등이 포함)가 대상이 된다. 의료비의 자기 부담액은 소득에 따라 월 상한액을 정하고 이에 못 미치는 경우는 10%를 부담한다. 또한 조현병 등으로 고액의 치료를 장기간 계속해야 하는 경우는 매월 부담 한도액이 낮아진다. 시정촌의 담당 창구에서 신청하며, 「수급자증(자립지원의료 수급자증)」을 교부받아야 한다. 입원 및 외래 치료 등을 위해 고액의 의료비가 필요한 경우에는 자신의 소득 상황에 따라 자기 부담 한도액을 초과한 금액에 대해서 고액 요양비 가입이 되어있는 의료보험으로부터 차후 지급받는 제도이다. 최근 12개월이 기준이며, 신청 후 3개월 정도의 자기부담 상한액을 초과한 금액에 대해 지급된다. 시정촌의 개호급부비 등의 지급결정에 불복할 경우, 오사카부 지사에 심사청구 할 수 있고 이용자 또는 관계자로부터 의견을 듣게 된다. 수급자증을 교부받은 이용자는 상담지원전문원과 상담하여 선택한 지정사업소와 서비스 이용에 관한 계약을 체결하고 「서비스등이용계획안」을 제출한 후 수급자증을 제시하고 서비스를 이용한다. 일본의 시정촌에서는 서비스를 제공한 사업자에게 국민건강보험단체연합회를 통해 개호급부비 등을 지급하고, 이용자부담액이 있는 경우에는 이용자가 지정사업자나 시설에 직접 지불한다. 서비스에 대해서는 상담지원전문원이 정기적으로 모니터링하고, 시정촌은 연 1회 서비스의 필요나 정도여부를 확인하고 갱신한다. 앞서 제시한 중앙 차원의 사업 외에, 센난시에서는 생활지원사업(지역의 특성과 이용자의 상황에 맞게 시정촌이 실시하는 사업)으로 ‘이동지원서비스(야외에서의 이동이 곤란한 장애인이 관혼상제, 장보기와 여가이용 등 사회참가를 위해 외출할 때에 가이드헬퍼를 파견)’나 ‘일상 중 일시지원서비스(장애인 대상으로 시설에서 일시적(숙박은 제외)으로 입욕과 배설, 식사 등의 개조와 활동의 장을 제공)’를 제공한다. 정신과 전문의는 비자발적 돌봄 및 치료가 필요하다는 진단을 내리기 전에, 비자의입원 이외에 해당 환자에게 부합하는 적절한 대안적인 돌봄이나 치료 방법이 없는지에 대해 숙고하여야 한다. 입원신청서는 정신질환이 있다고 주장되는 사람의 가족이나 그 사람이 거주하는 지역의 공공기관 또는 권위 있는 민간자선기관 등에서 작성·신청할 수 있다. 입원신청서에는 정신질환과 관련한 돌봄 및 치료의 필요성에 대한 근거를 담고 있어야 하며, 허위사실을 적은 경우에는 처벌될 수 있다. 정신질환자가 입원된 병원의 장은 신청서에 첨부된 증명서를 발급한 의사의 소속병원 이외의 병원에 있는 정신과의사에게 즉시 해당 환자를 검사하도록 요청하며, 입원 이후에는 카운티 정신위생법률서비스 담당의 통지가 있기 전에 어떤 환자도 다른 병원으로 비자의입원의 형태로 전원 되어서는 안 된다. 일본은 2004년 정신보건의료복지의 개혁비전을 발표하면서, 광역자치단체(도·도·부·현)수준에서 정신보건복지계획을 수립하도록 하며 기초 자치단체(시·정·촌)수준에서는 케어매니지먼트를 활용하여 개별화된 지원계획을 수립하여 서비스를 통합적으로 제공하도록 하였다. 하지만 일본은 여전히 정신보건전달체계 수준에서 통합적 사례관리시스템이 잘 구축된 편이 아니다. 2012년 장애인종합지원법의 제정으로 장애인복지서비스를 위한 통합적인 서비스전달체계는 어느 정도 구축되어 있으나, 정신의료서비스와의 연계는 충분히 잘 이루어지지 않고 있다. 정신장애인을 위한 복지서비스는 장애인복지서비스체계에 완전 통합되어 동일한 혜택을 받고 있다는 점은 긍정적이나, 정신보건서비스는 정신장애인을 위한 복지서비스와 여전히 분리되어 운영된다는 어려움이 있다. 다만 2013년 개정된 정신보건복지법과 2014년 개정된 정신의료기관의 의료수가체계로 인해, 일본 정부가 지역사회내 의료기관의 가정방문진료 및 간호를 활발히 제공하면서 장기입원 중인 정신질환자의 퇴원 후 정신건강관리를 강화하고 있다는 점에서 변화가 있다.